Ce sont les patients ayant un diabète sévèrement insulino-résistant qui ont la meilleure évolution après chirurgie métabolique

La chirurgie métabolique est un moyen efficace d’intervention dans le diabète de type 2 car conduisant à une rémission durable du diabète ou une amélioration de la maladie dans un certain nombre de cas. Les recommandations suggèrent que la chirurgie doit être considérée comme une option chez les diabétiques de type 2 dont l’IMC est > 30 kg/m2 lorsque des méthodes raisonnables non chirurgicales n’ont pas permis de contrôler la glycémie. En pratique, l’indication de la chirurgie métabolique reste très discutée car l’efficacité est variable du fait de la nature multifactorielle et hétérogène du diabète de type 2. Récemment, une classification basée sur des données épidémiologiques du diabète de type 2 ainsi que sur des données physiopathologiques a été proposée pour classer les patients et personnaliser le traitement antidiabétique en fonction du phénotype. Cette nouvelle classification a identifié 5 sous-groupes : les diabètes sévèrement insulino-déficients, les diabètes sévèrement insulino-résistants, les diabètes modérés liés à l’obésité, les diabètes auto-immuns sévères et les diabètes modérés liés à l’âge. Ces sous-groupes diffèrent en termes de progression du diabète, de risque de complications et de réponses aux médicaments antidiabétiques. Cette classification permet-elle de prévoir la réponse à la chirurgie métabolique ? En particulier le diabète sévèrement insulino-résistant qui est caractérisé par une hyperglycémie faible mais une hyperinsulinémie importante et un risque élevé de néphropathie diabétique bénéficie-t-il tout particulièrement de la chirurgie métabolique ? Afin de répondre à cette question, l’équipe de François Patou à Lille a analysé de manière rétrospective ces différents clusters et les a mis en relation avec la réponse à la chirurgie métabolique. Deux cohortes indépendantes en France (368 à Lille ayant eu un bypass gastrique Roux-en-Y ou une gastrectomie sleeve) et au Brésil (121 ayant eu un bypass Roux-en-Y) ont été analysées. Avant la chirurgie, 34 soit 9 % des 368 patients avaient un diabète sévèrement insulino-résistant, 314 soit 85 % avaient un diabète faible lié à l’obésité, 17 soit 5 % avaient un diabète sévèrement insulino-déficient dans la cohorte française et 10 soit 9 % des patients de la cohorte brésilienne avaient un diabète sévèrement insulino-résistant, 83 soit 69 % avaient un diabète faible lié à l’obésité et 83 soit 69 % avaient un diabète sévèrement insulino-résistant. Un an après chirurgie bariatrique, une rémission du diabète de type 2 a été rapportée chez 81 à 90% des patients ayant un diabète sévèrement insulino-résistant, chez 51 à 55 % des patients ayant un diabète faible lié à l’obésité et chez 13 à 36 % des patients ayant un diabète sévèrement insulino-dépendant. Le taux de filtration glomérulaire était inférieur chez les patients ayant un diabète sévère insulino-résistant avant la chirurgie et s’est amélioré en post opératoire chez ces patients dans les 2 cohortes. En analyse multivariée, le diabète sévèrement insulino-résistant était associé à une rémission plus fréquente du diabète de type 2 (odds ratio = 4.3 ; IC 95 % = 1.8 – 11.2 ; p = 0.0015) et à une augmentation du taux de filtration glomérulaire (taille de l’effet moyen = 13.1 ml/min/1.73 m2 ; 3.6 à 22.7 ; p = 0.007). En conclusion, les patients ayant un diabète sévèrement insulino-résistant ont la meilleure évolution après chirurgie métabolique non seulement en termes de réduction de diabète de type 2 que de fonction rénale sans risque chirurgical supplémentaire. Ainsi la classification en fonction des caractéristiques du diabète peut aider à affiner les indications de la chirurgie métabolique.