Stratification des patients pour déterminer les traitements de deuxième et de troisième ligne au cours du diabète de type 2 : l’étude Trimaster

Les exemples les plus réussis de cette médecine de précision à l’heure actuelle sont le cancer et les maladies monogéniques, lorsque le séquençage génétique permet de différencier des sous-types distincts qui peuvent bénéficier de stratégies thérapeutiques différentes. Cette approche, néanmoins, n’est pas possible pour les maladies complexes fréquentes, polygéniques, où d’autres stratégies sont nécessaires. La différence de réponse aux médicaments, d’un individu à l’autre, permettant ensuite d’établir une sélection thérapeutique, n’a jamais été réellement examinée au cours du diabète de type 2. L’étude TriMaster s’est donnée pour objectif de tester deux hypothèses. La première : vérifier que les individus ayant un IMC > 30 kg/m2 abaissent plus la glycémie sous thiazolidinediones que sous inhibiteurs de DPP4 en comparaison des sujets dont l’IMC est < 30 kg/m2. La seconde, vérifier que les sujets dont le débit de filtration glomérulaire (DFG) est entre 60 et 90 ml/min/1.73 m2 abaissent plus leur glycémie sous inhibiteurs de DPP4 que sous inhibiteurs de SGLT2 en comparaison de ceux dont le DFG est > 90 mol/min/1.73 m2. En tout, 525 sujets diabétiques de type 2 ont participé à cette étude réalisée au Royaume-Uni, randomisée, en double insu avec un traitement croisé pendant 16 semaines durant lequel, pendant chaque période, les patients ont reçu soit de la sitagliptine 100 mg par jour, soit de la canagliflozine 100 mg par jour, soit de la pioglitazone 30 mg par jour en plus de la metformine seule ou de la metformine associée aux sulfonylurées. Globalement, l’HbA1c obtenue était similaire pour les 3 médicaments. Cependant, les participants dont l’IMC étaient > 30 kg/m2, en comparaison de ceux qui avaient un IMC ≤ 30 kg/m2, obtenaient une hémoglobine glyquée inférieure de 2.88 mmol/mol (IC 95 % : 0.98 – 4.79) sous pioglitazone en comparaison de ceux qui étaient sous sitagliptine (n = 356 ; p = 0.003). D’autre part, les participants qui avaient un DFG entre 60 et 90 ml/min/1.73 m2 en comparaison de ceux qui avaient un DFG > 90 mol/min/1.73 m2 avaient une HbA1c inférieure de 2.90 mmol/mol (1.19 – 4.61) sous sitagliptine en comparaison de ceux qui étaient sous canagliflozine (n = 342 ; p = 0.001). Il y a eu 2 201 effets secondaires rapportés et 447/525 (85 %) des participants randomisés ont eu un effet secondaire durant au moins une des périodes de traitement. Dans cette étude de médecine de précision au cours du diabète de type 2, ces données indiquent que des mesures cliniques simples et facilement disponibles comme le poids ou le DFG permettent d’identifier la classe thérapeutique permettant avec le plus de probabilités d’obtenir la réduction glycémique la plus importante chez un patient donné.