Les nouveaux médicaments anti-obésité concernent aussi les enfants et adolescents

Les analogues du GLP-1 constituent un tournant majeur aussi dans la prise en charge de l’obésité pédiatrique. Le liraglutide et le sémaglutide sont déjà disponibles chez les enfants de plus de 12 ans, et s’intègrent progressivement au parcours de soins, avec des indications appelées à s’élargir, d’autres molécules étant par ailleurs attendues : "une nouvelle ère thérapeutique" en somme, s'est félicitée la Pre Rachel Reynaud (endocrinologue, CHU La Timone, Marseille). 

Mais ces médicaments "ne sont pas magiques". Comme chez l’adulte, ils doivent impérativement s’inscrire dans un parcours de soins coordonné, et personnalisé. Ils ne sauraient, à eux seuls, se substituer à une prise en charge globale, adaptée à chaque enfant.

Le bras placebo des études pivots menées avec les différents analogues du GLP-1 confirme que la prise en charge non médicamenteuse est efficace sur le poids lorsqu’elle est correctement conduite. Ainsi, dans l’étude ayant évalué le liraglutide chez les 12-17 ans (Kelly AS. et al, NEJM 2020), une réduction de l'IMC d'au moins 5 % à 56 semaines a, par exemple, été observée chez 18,7 % de participants sous placebo. Et 8,1 % ont obtenu une perte d’au moins 10 %, alors qu’ils étaient "considérés comme en situation d’échec thérapeutique". Preuve qu’un coaching hygiéno-diététique relevant de l’éducation thérapeutique reste la première ligne de traitement et doit être maintenu en cas de prescription médicamenteuse. D’ailleurs, les objectifs vont au-delà de la seule perte de poids, visant principalement à infléchir la courbe de corpulence ou à stabiliser le poids tout en favorisant la santé et le bien-être du jeune.

Surveiller l’équilibre alimentaire

Les analogues du GLP-1, en se fixant à son récepteur, agissent comme l’hormone physiologique, en améliorant le contrôle de l’appétit et de la satiété. En découle, comme chez l’adulte, une perte de poids parfois impressionnante. Avec le sémaglutide (Weghuber D. et al, NEJM 2022), par exemple, une perte d'au moins 15 % ou d'au moins 20 % a été observée à 68 semaines chez 53 % et 37 % des enfants traités, respectivement (vs 5 % et 3% sous placebo). Mais certains enfants sont non répondeurs : si la perte de poids n'atteint pas 5 % à 12 semaines, il n’est pas utile de poursuivre la prescription. Les effets indésirables gastro-intestinaux doivent parallèlement être recherchés.

La cinétique rapide de perte pondérale impose de s’assurer de l’adhésion des parents aux principes de prise en charge proposés, notamment en matière d’offre nutritionnelle : "sous traitement, le rassasiement comme la perte de poids sont rapides, a mis en garde Rachel Reynaud. Les enfants peuvent se mettre à privilégier l'alimentation plaisir, le snacking, ce qui peut favoriser les troubles du comportement alimentaire, et aggraver la malnutrition". Surveiller l’IMC ne signifie pas mettre la composition corporelle au second plan, car les déficits et carences peuvent compromettre la croissance et les métabolismes osseux et musculaires, en particulier en cas de perte de poids supérieure à 10%. Une supplémentation en zinc ou en vitamines est souvent nécessaire.

En pratique, les analogues du GLP-1 autorisés chez les 12-17 ans ne sont pas remboursés lorsque l’obésité est isolée (sujets non diabétiques). Mais des discussions sont en cours entre les sociétés savantes et le ministère afin d’ouvrir cette prise en charge à partir de 12 ans, sur la base d’une prescription hospitalière ou rédigée par un Centre spécialisé de l’obésité (CSO). Des études cliniques sont parallèlement en cours pour évaluer le bénéfice de ces thérapeutiques chez les 6-12 ans et pour évaluer l’efficacité du tirzépatide (double agoniste GLP-1 et GIP) chez les moins de 18 ans.

Ces innovations s’ajoutent au setmélanotide, prescriptible cette fois dans les formes rares et génétiques d’obésité – comme les syndromes liés à la voie leptine-mélanocortine –  et les obésités d’origine lésionnelle ; d’autres indications étant à l’étude. Ce médicament est, lui, uniquement délivré en pharmacie hospitalière, dans le cadre d’une évaluation, d’une prescription et d’un suivi pluridisciplinaire assuré en Centre spécialisé obésité (CSO) ou en centre de référence maladies rares dédiées aux formes génétiques d’obésité.

Dans les deux types d’obésité, la démarche de prise en charge doit toujours répondre à l’approche graduée et le suivi coordonné préconisé par les bonnes pratiques.