Évaluation du risque cardiovasculaire du patient diabétique : "le dogme de l’épreuve d’effort a vécu"

  Les patients diabétiques doivent être d’autant mieux évalués que l’inflammation chronique, à la fois cause et conséquence de la maladie, touche les coronaires (avec des atteintes pluritronculaires dont les symptômes sont parfois trompeurs), mais aussi les artères de tous sites, rénales notamment, produit des anomalies de la coagulation...*   Le score calcique, utile à la redéfinition du risque Si le patient diabétique est asymptomatique (une fois un éventuel angor démasqué), l’European society of cardiology (ESC) définit 4 niveaux de risque dont un très haut (selon le SCORE2-Diabetes, sur une échelle de bas à très haut) dès que le signal rénal est un peu fort (filtration glomérulaire < 45 et rapport albumine/créatinine > 300 mg/g - sur un échantillon d’urines). L’évaluation repose, en plus de l’ECG de repos (uniquement), sur le score calcique coronaire (CAC) qui est très lié au pronostic pour définir le risque cardiovasculaire (CV) : il est effectivement le meilleur prédicteur de l’absence d’évènement CV quand il est à 0. A l’inverse, plus le CAC est élevé et progresse vite, plus le risque est grand. Le CAC sur ce terrain est donc utile pour affiner le risque (uniquement, le diagnostic de maladie coronaire étant fait sur la coronarographie). En conséquence, si besoin, on peut ainsi intensifier le traitement par statine, proposer de l’aspirine, et identifier les patients asymptomatiques qui pourraient bénéficier d’investigations plus poussées (jusqu’à la coronarographie). "Le dogme de l’épreuve d’effort dans cette indication, de stratification du risque, a vécu, sa sensibilité étant très faible", souligne le Pr Patrick Henry (Hôpital Lariboisière, Paris).   Des cibles thérapeutiques adaptées "Cette évaluation doit bien sûr se traduire en actions, indique le Dr Thibaut Pommier (CHU de Dijon), dont le choix d’antidiabétiques cardioprotecteurs (agoniste du GLP-1 ou inhibiteur du SGLT2)". La cible d’hémoglobine glyquée pour un patient diabétique coronarien est plus exigeante, à 7%, et celle de pression artérielle est à 140/90 mm Hg, et même 130/80 mm Hg en l’absence d’effets indésirables, des chiffres idéalement validés en Mapa. Le LDL doit être inférieur à 0,55 mg/dL. "Et surtout, insiste le Pr Henry, il convient de s’intéresser au 'cholestérol non-HDL' parce que l’on trouve du cholestérol dans le LDL certes, mais encore dans d’autres lipoprotéines (dont le Lp(a)), les chylomicrons..." La proportion de cholestérol est à l’évidence sous-estimée : il est par conséquent nécessaire d’abaisser à la fois le LDL et le non-HDL (cholestérol total moins le HDL), qui doit être < 100 mg/dL pour ces patients à très haut risque. "Les techniques de revascularisation sont identiques, que les patients soient diabétiques ou non, avec des stents actifs ou l’utilisation des artères mammaires en cas de pontage", rapporte le Dr Pommier. Les résultats de l’une ou l’autre technique sont identiques aussi. Enfin, en cas de syndrome coronaire aigu, l’inflammation inhérente au statut diabétique justifie l’indication d’une double antiagrégation plaquettaire pour 12 mois.