Greffe d'ilots pancréatiques : un traitement facilité

« Actuellement, environ 200 patients français ont bénéficié d’une greffe d’îlots pancréatiques », a rappelé le Pr Laurence Kessler, diabétologue au CHU de Strasbourg.  Dans un avis de la Haute autorité de santé(HAS) du 16 juillet 2020, ce traitement a été considéré comme assurant une amélioration du service attendu de niveau III en comparaison de l’insulinothérapie intensifiée et de la greffe de pancréas*. Il devrait pouvoir être rapidement réalisé dans le cadre des soins diabétologiques habituels et non plus comme auparavant dans le seul cadre des essais cliniques. « L’objectif est donc de passer à 200 à 250 patients greffés par an », a ajouté le Pr Kessler. « Les indications retenues par la HAS sont les diabétiques de type 1 chroniquement instables, avec variabilité glycémique irréductible et  épisodes d’hypoglycémie sévère après utilisation d’une pompe à insuline, ceux urémiques qui nécessitent une transplantation rénale, et enfin ceux ayant reçu un greffon rénal lorsque le taux d’HbA1c atteint ou dépasse 7 % et/ou que les patients ont des épisodes d’hypoglycémie sévère », a complété le Dr Sandrine Lablanche (CHU de Grenoble). Des autogreffes peuvent aussi être proposées chez des patients à risque de diabète du fait d’un traumatisme ou d’une chirurgie pancréatique.     Trouver des marqueurs de fonctionnalité des ilots La technique consiste à injecter 200 000 à 400 000 îlots, obtenus après digestion d’un pancréas de donneur, par l’intermédiaire d’un cathéter dans la veine porte, le plus souvent sous anesthésie locale. Une fois nichés au sein du système vasculaire hépatique, ces îlots produisent de l’insuline. Habituellement, 2 pancréas voire 3, sont nécessaires pour avoir la quantité d’îlots optimale (10 000 par kg de poids) pour traiter un receveur.  Les études cliniques révèlent qu’à 10 ans, environ 80 % des îlots restent fonctionnels. L’étude randomisée Trimeco a aussi démontré la supériorité en termes d’efficacité métabolique de la greffe d’îlots sur l’insulinothérapie intensive, dans le diabète de type 1 chroniquement instable, avec obtention d’une normalisation glycémique et quasi-disparition des hypoglycémies sévères. Un des défis à relever pour les diabétologues est de trouver...

des marqueurs permettant d’apprécier la fonctionnalité des îlots, qui seront greffés. « Des recherches entreprises à l’université de Bordeaux suggèrent que le monitoring de l’activité électrique ex vivo des îlots pourrait être corrélé à leur activité in vivo », a signalé le Pr Pierre-Yves Benhamou (CHU de Grenoble). « Il reste aussi », a rappelé ce diabétologue, « à explorer les meilleures stratégies thérapeutiques de soutien des greffons lorsque la régulation glycémique devient moins bonne après quelques années : place de la boucle fermée, utilisation des inhibiteurs de SGLT2 pour maîtriser les hyperglycémies post-prandiales ». Par ailleurs, d’autres sites d’implantation des îlots que le site portal continuent d’être explorés (site omental, cutané). « Huit centres français devraient assurer l’isolement puis la transplantation des îlots », a cité le Pr Kessler.   Un traitement immunosuppresseur au long cours L’inconvénient majeur de la greffe d’îlots est qu’elle nécessite un traitement immunosuppresseur au long cours. Les recherches portent sur le développement de pancréas bio-artificiels, avec macro-encapsulation (disques plats de plusieurs centimètres de diamètre), micro-encapsulation ou nano-encapsulation des îlots grâce à une membrane semi-perméable assurant le passage de l’insuline, du glucose, de l’oxygène mais non des cellules immunes pour éviter tout rejet, a signalé le Dr Bertrand Blondeau (Université de la Sorbonne, Paris). Toutefois, ces pancréas bio-artificiels se heurtent à des difficultés d’oxygénation des cellules. On pourrait dans l’avenir fabriquer les cellules bêta-pancréatiques à partir de cellules souches embryonnaires ou pluripotentes. Ce qui a démontré une efficacité chez des souris diabétiques et a « le gros avantage d’assurer une production en grande quantité in vitro, qui pourrait pallier le problème lié à la pénurie de pancréas de donneurs », a souligné le Dr Blondeau. « L’encapsulation aurait aussi l’intérêt d’éviter des risques de prolifération et de dissémination en cas de dédifférenciation des cellules pluripotentes », a expliqué ce spécialiste. *Haute autorité de santé. Avis n°2020.0039/AC/SEAP du 16 juillet 2020 du collège de la HAS relatif à l’inscription sur la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, de l’acte de transplantation d’îlots pancréatiques. www.has-sante.fr