Dysfonction érectile : un dépistage systématique chez l’hypertendu

A l’occasion des dernières journées de l’hypertension artérielle (décembre 2018), la Société française d’hypertension artérielle (SFHTA) a présenté des recommandations sous forme de "chemin clinique", destinées à améliorer le dépistage et la prise en charge de la dysfonction érectile chez les sujets hypertendus. L’élaboration de ce texte se justifie tout d’abord par l’épidémiologie. En effet, aujourd’hui en France un homme sur trois de plus de 40 ans souffre de dysfonction érectile (DE). Et parmi eux, 18% souffrent aussi d’hypertension, généralement non diagnostiquée. Inversement, chez les hommes avec une HTA et/ou une maladie cardio-vasculaire, on observe une plus grande prévalence de la DE. Selon les études, cette fréquence varierait de 35 à 66%. Par ailleurs, une DE chez un hypertendu est considérée comme un marqueur de risque cardiovasculaire, la DE précédant de quelques années la survenue d’une complication cardiovasculaire. Enfin, la prise en charge thérapeutique de la DE doit prendre en compte le niveau de pression artérielle du sujet et son niveau de risque cardiovasculaire. La DE a par ailleurs un impact négatif important sur l’humeur et donc l’observance thérapeutique. Enfin, les thérapeutiques utilisées dans l’HTA sont susceptibles d’engendrer ou d’aggraver une dysfonction érectile.   Quand y penser ? Son dépistage est donc important, d’autant qu’il existe actuellement une large offre thérapeutique efficace et en toute sécurité. Pourtant il est insuffisant, principalement en raison du fait que les patients hésitent à en parler à leur médecin. Mais les médecins sont aussi responsables : des données de 2009 montrent que pas plus d’1 médecin sur 10 recherche une DE chez ses patients chroniques ; et dans une étude de 2014, 76% des MG disent ne pas oser aborder la question de la sexualité avec leurs patients chroniques, tout en sachant l’importance du problème. Pourtant, "il est tout à fait justifié d’aborder la question de la sexualité chez tous les hypertendus en consultation de médecine générale ou en consultation spécialisée, affirme la SFHTA dans son chemin clinique. Le dépistage doit être systématique lors de la consultation d’annonce d’HTA et dans les 6 mois qui suivent l’introduction d’un nouvel antihypertenseur."

Certains comportements doivent interpeller : patients moins observants, semblant avoir peur de la survenue d’effets indésirables affectant la sexualité, se plaignant de fatigue, d’humeur dépressive, ou de difficultés conjugales peu précises … En dehors de ces cas, il est recommandé d’effectuer le dépistage de la DE au moins une fois par an lors du renouvellement du traitement, au décours de la survenue d’une complication cardiovasculaire ou rénale. Le dépistage d’une DE repose sur les échanges au cours de l’entretien clinique. Des auto-questionnaires peuvent être utiles. Une attitude empathique et des mots simples sont nécessaires. Plusieurs formulations de questions peuvent être utilisées en fonction de la personnalité du patient: "vous arrive-t-il d’avoir des soucis sexuels ?" "Vous arrive-t-il d’avoir des pannes sexuelles ?" "Y a-t-il d’autres problèmes qui vous gênent ?" Une fois le diagnostic posé, le bilan sera complété par un examen général (cardiovasculaire, neurologique simple) et génital. Le bilan biologique est le seul examen complémentaire nécessaire généralement en première intention: glycémie, HbA1c, profil lipidique testostérone totale et biodisponible en fonction de la clinique. Cependant, "le consensus de Princeton préconise une  recherche d’ischémie myocardique notamment à l’effort chez les patients dits à risque intermédiaire ou élevé", précisent les auteurs.   Faible imputabilité des traitements antihypertenseurs Concernant la prise en charge thérapeutique, on peut se poser la question d’un effet secondaire du traitement anti-hypertenseur. Mais pour les auteurs du rapport, cet effet "semble faible". En cas de doute, un changement de traitement pourra cependant être envisagé, avec avis cardiologique en cas de présence de facteur de risque. Et pour le traitement de la DE, dans les cas simples, la prescription d’inhibiteurs de la phosphodiestérase 5  associée à des conseils d’utilisation et psychologiques est généralement efficace et bien tolérée chez les hypertendus. Il faut bien entendu veiller à de pas les associer aux dérivés nitrés, et à éviter aussi la coadministration avec les alpha-bloqueurs. Les alternatives thérapeutiques sont l’alprostadil par intra-urétrale ou intra-caverneuse, voire la chirurgie de mise en place d’un implant pénien. Les spécialistes insistent sur le fait que la prise en charge des cas complexes doit être multidisciplinaire incluant le médecin traitant, un spécialiste (sexologue, urologue, endocrinologue), un cardiologue, le(la) pharmacien(ne) et en fonction des cas un(e) infirmier(e).