Diabétiques de type 2 mal contrôlés malgré l’insuline : l’ajout de la metformine permet de diminuer de 1 point l’hémoglobine glyquée

Chez les diabétiques de type 2 qui n’obtiennent pas un contrôle glycémique optimal sous insuline se pose la question d’associer un antidiabétique oral. Une revue Cochrane résumée dans un article récent du JAMA fait le point sur l’intérêt de cette association.

La revue a porté sur les années 1984-2015 et combine les données de 3 227 patients, âgés de 29 à 83 ans, participant à 37 études randomisées dans le monde entier. Les comparaisons étaient faites entre la monothérapie par insuline et le traitement par insuline associé à un antidiabétique oral. Les études avec les inhibiteurs de SGLT2 n’ont pas été prises en compte. Aucune étude n’a évalué l’intérêt de cette adjonction sur la mortalité globale, sur la morbidité liée au diabète ou sur la qualité de vie en relation avec la santé. L’adjonction d’une sulfonylurée à l’insuline en monothérapie est associée à plus d’événements hypoglycémiques (2.2 à 6.1 épisodes par participant) que sous monothérapie par insuline seule (2.0 à 2.6 épisodes par participant) avec une période de suivi allant de 19 semaines à 1 an. La pioglitazone associée à la monothérapie par insuline est également associée à plus d’épisodes hypoglycémiques (15-90 épisodes par participant versus 9-75 épisodes par participants sous insuline). L’adjonction de metformine, d’un inhibiteur de DPP4 ou d’un inhibiteur d’alpha-glucosidase à l’insuline en monothérapie n’est pas associée à une augmentation des événements hypoglycémiques. L’adjonction de metformine à l’insuline est associée à une réduction moyenne du poids de 2.1 kg (IC 95 % : -3.2 à -1.1) alors que l’adjonction de pioglitazone à l’insuline est associée à une prise de poids de 3.8 kg (3 à 4.6 kg). Les autres hypoglycémiants oraux ne sont pas associés à une prise de poids. En comparaison avec la monothérapie par insuline, l’adjonction d’une sulfonylurée à l’insuline est associée à une différence moyenne d’hémoglobine glyquée de -1 % (-1.6 % à -0.5 %), l’adjonction de metformine est associée à une différence moyenne de -0.9 % (-1.2 % à 0.5 %) et l’adjonction d’un inhibiteur de l’alpha-glucosidase est associée à une différence moyenne de -0.4 % (-0.5 à -0.2 %) alors que l’adjonction d’un inhibiteur de DPP4 est associée à une différence moyenne d’hémoglobine glyquée de -0.4 % (-0.5 à -0.4 %). L’adjonction d’une sulfonylurée à l’insuline est associée de manière significative à une glycémie plus basse en comparaison avec l’insuline seule (différence moyenne = -2.28 mmol/l ; -3.23 à -1.33 mmol/l), l’adjonction de metformine à l’insuline est associée à un cholestérol total inférieur en comparaison de l’insuline seule (différence moyenne -0.29 mmol/l ; -0.5 à -0.09 mmol/l). Seule une étude a évalué la satisfaction des patients vis-à-vis du traitement et n’a pas trouvé de différence entre la monothérapie seule et la monothérapie associée à la metformine ou au glimépiride. En conclusion, l’adjonction d’un sulfamide hypoglycémiant à l’insuline est associée à plus d’événements hypoglycémiques en comparaison à l’insuline seule, ce qui n’est pas observé avec la metformine. L’adjonction d’une sulfonylurée ou de la metformine à l’insuline est associée à une diminution de l’hémoglobine glyquée d’environ 1 %.