Fraude à la Sécu : un préjudice de 286 à 393 millions d'euros rien que pour les infirmières libérales

13/05/2022 Par S. B.

Les "préjudices financiers" causés à la Sécu représentent entre 5% et 7% des sommes versées aux infirmières libérales et près de 9% du coût de la complémentaire santé solidaire (CSS), selon une évaluation dévoilée jeudi 12 mai par la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam). Les éventuelles fraudes des généralistes ou encore celles des indemnités journalières seront les prochains axes de recherches de la Cnam, dans le courant 2022.

Sous la pression du Parlement et de la Cour des comptes, qui ont multiplié les rapports sur la fraude sociale ces dernières années, l'Assurance maladie s'est décidée à ausculter ses prestations, en commençant par les infirmières libérales et la complémentaire santé solidaire (CSS).

Un "préjudice" de 286 à 393 millions d'euros a été mis en évidence chez les infirmières libérales, extrapolé à partir des contrôles menés en 2018, sur un montant total de 5,7 milliards d'euros versés cette année-là, précise la Cnam. Pour limiter les frais et dissuader les fraudeurs, l'Assurance maladie cible depuis septembre les infirmiers "nouvellement installés", avec deux contrôles "systématiques" la première année.

La plupart des fraudes concernent des infirmières qui facturent trop cher à la Sécurité sociale, sans respecter la nomenclature des actes ou en gonflant leurs indemnités kilométriques (62% des dossiers de griefs, 39% du préjudice financier total). Des actes fictifs ou refacturations de prestations déjà effectuées ont également été relevés. Il peut également y avoir de la fraude à la prescription et, plus rarement, une forme d'exercice illégal de la médecine.

Les trop-versés sont également élevés pour la CSS : 176 millions d'euros, dont 25 millions de fraude caractérisée, soit 1,22% des prestations versées, calculés sur la base de plus de 10.000 dossiers remontant à 2018-2019. Les contrôles n'ont permis d'éviter que 3,3 millions d'euros de "préjudice", sur près de 2,5 milliards versés.

La Cnam compte toutefois sur le partage de données avec les autres branches de la Sécu (famille, retraite, Urssaf) sur les ressources déclarées par les allocataires, en vigueur depuis janvier pour la CSS et qui sera étendu en juillet à "l'ensemble des dossiers" traités par les caisses d'assurance maladie pour réduire les fraudes.

Après ces deux premiers volets, l'analyse va se poursuivre jusqu'à fin 2023, notamment pour les indemnités journalières, les transports sanitaires, les médecins (généralistes et spécialistes), les kinés, l'hospitalisation à domicile et les laboratoires de biologie.

[Avec AFP et lesechos.fr]