Paiement à l’acte, forfaitisation, Rosp… demain, quelle rémunération pour les médecins ?

29/03/2022 Par K.R.
La question a parfois divisé mais tous l’accordent : il faut simplifier la rémunération des actes et « décomplexifier la situation actuelle ». Réunis lors du Congrés de la médecine générale de France 2022 le 25 mars dernier à Paris, les présidents des principaux syndicats libéraux (MG France, Les Généralistes-CSMF, FMF, SML) et de l’Union syndicale des médecins des centres de santé (USMCS) ont esquissé les possibles contours de la « rémunération du futur ».

  Si « le forfait s’applique au travail de coordination, estime le Dr Philippe Vermesch (SML), 80% des médecins généralistes sont attachés au paiement à l’acte. Parce que l’acte est quelque chose de motivant, vous savez ce que vous faites.» Pour autant, « la rémunération à 25 euros, ce n’est plus possible », lance le Dr Corinne Le Sauder (FMF), d’autant qu’en Europe, « la valeur moyenne de l’acte est de 45 ou 50 euros », poursuit Philippe Vermesch. Par ailleurs, la cotation des généralistes est « d’une telle complexité », que moins de 5% des médecins généralistes appliquent la nomenclature aujourd’hui, précise le Dr Luc Duquesnel (Les Généralistes-CSMF), en évoquant une étude de l’URPS médecins libéraux Pays de la Loire qui estimait que si tous les médecins généralistes libéraux cotaient normalement, ils auraient 20% de rémunération en plus…   Quoi rémunérer ? Réticente au système de rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp), Corinne Le Sauder estime que « les indicateurs devraient être à la hauteur de ce qu’on attend, que ce soit évolutif ». Contrairement à ce qui s’est passé pendant la crise Covid où le trop grand nombre d’indicateurs « a plombé la Rosp », poursuit-elle : « Il faut trouver quelque chose d’adapté et qui permette d’améliorer la qualité de la pratique. Aujourd’hui, il y a trop de choses sur le plan comptable, et on s’en rend compte, depuis des années, le ministère de la Santé n’est pas à Ségur mais à Bercy… » Ce que défend également Luc Duquesnel : « Comment favoriser l’exercice coordonné autrement qu’en misant sur un financement ? Il faut aussi développer les postes d’assistant médical à temps plein… »

Faudrait-il « rémunérer l’ancienneté, valoriser l’expérience, la certification, la recherche ? Rémunérer la prévention avec l’éducation de la patientèle et de la population ? », s’est interrogé la médecin, qui dit souhaiter une rémunération adaptée au coût du travail et « pérenne, non fondée sur le rendement et l’enveloppe comptable » : « On a besoin de personnel, de matériel, de travail en coordination rémunéré… » insiste-t-elle, rappelant que si un médecin ne s'inscrit pas dans une démarche d'exercice coordonné à fin 2022, il perdra le forfait structure… « Aujourd’hui, si un médecin partage la prise en charge avec un autre professionnel de santé, il perd de l’argent : il faut un système qui permet de ne pas pénaliser le médecin… Et s’il y a de nombreux avantages au libéral, il y a des inconvénients forts, notamment la dimension entrepreneuriale, donc d’employeur, et c’est l’une des raisons pour lesquelles les assistants médicaux ont du mal à être recrutés », assure le Dr Jacques Battistoni (MG France).   Accès et/ou qualité des soins ? Pointant la diminution du nombre de médecins généralistes libéraux et l’augmentation des médecins salariés (« même si le libéral reste plus important »), Luc Duquesnel, qui exerce au Pôle de Santé Libéral du Pays de Mayenne (Pays de la Loire), a évoqué les conditions d’exercice lourdes et la pression sur les libéraux : « Forfait ou paiement à l’acte, ça dépend de quoi on parle. Quand j’exerce dans une structure et que je fais de la permanence des soins par exemple, je dois être rémunéré pour le temps passé à organiser et à ne pas soigner. » Citant la problématique de l’accès aux soins, Luc Duquesnel estime que « ce vers quoi on doit aller, ce sont des mesures qui favorisent l’accès aux soins mais aussi la qualité des soins. Et attention, car la téléconsultation organisée par l’État est une dérégulation de l’accès et du parcours de soins. On donne le sentiment qu’on va vers un meilleur accès aux soins mais on va à l’encontre de la qualité de soins ».

Une étude, portant sur les différents modes de rémunération et de financement en Europe, a été présentée lors de ce débat, avec notamment les avantages et les inconvénients.
> Le « state-funded » : couverture universelle, système socialiste, accès aux soins plus aisé MAIS un système sans limite (type « buffet ouvert »), « on peut l’utiliser, user et en abuser », relativement cher pour l’État
> Salarié comme au Portugal : couverture de la naissance à la mort, système de vaccination efficace, limite aux heures de travail pour les médecins MAIS conditions de travail pas toujours optimales, obligation mondaine, manque de médecins généralistes
> Schéma d’assurance (la majorité des pays en 2016) : couverture confortable, obligation d’être assuré, attribution des dépenses fléchées sur les pathologies MAIS système assez bureaucratique, couverture difficile pour les plus vulnérables
> Paiement à l’activité : rétribution en fonction du temps passé, payé pour le travail qu’on donne, système aimé des médecins MAIS aspect bureaucratique, tous les travaux ne sont pas rétribués équitablement, délais de remboursement
> Capitation : index de précarité qui permet d’adapter, bien pour le secteur rural MAIS données pas toujours pertinentes, manque de moyens ou financement

Attention également, prévient Jacques Battistoni, il ne faut pas confondre les modes de financement et les modes de rémunération. En France, le paiement à l’acte compte au moins 3 niveaux d’actes (simple, complexe, très complexe à 45 et 60 euros + majoration de déplacement) et plusieurs types de forfaits (la capitation, le forfait patientèle MT, le forfait à la qualité/Rosp, le forfait structure et le forfait d’équipe/Peps et Ipeps). « Chaque mode de rémunération présente ses avantages et ses inconvénients. Et on pourrait penser que payer à l’acte permet de recevoir plus de monde mais cela ça risque d’occasionner une forme d’abattage de patients… » Ainsi, estime le généraliste à la MSP de Ifs (Calvados), « si j’ai besoin de prendre en charge plus de patients chroniques, il vaut mieux qu’une part de ma rémunération soit plus forfaitaire. Car cela permet notamment de rémunérer la coordination des soins, des actions de santé publique ou encore la prévention… »   Salarié en centre de santé Les centres de santé – qui doivent remplir l’obligation du tiers-payant et du secteur 1 – proposent une « vraie qualité de vie au travail et c’est pour cela que les collègues y viennent », affirme le Dr Frédéric Villebrun, président de l’USMCS et médecin généraliste au centre municipal de santé Ténine (Champigny-sur-Marne). Nous ne nous battons pas pour qui va prendre l’acte. Nous refusons cette course. Mais nous travaillons pour la pertinence, avec notamment les nouvelles expérimentations de l’article 51, qui est clairement la rémunération de demain. » Mais les centres de santé pluriprofessionnels « avec une coordination et une bonne accessibilité des patients ont un coût ». Mais la question à se poser, c’est ce que souhaitent les médecins généralistes, insiste-t-il : « Veulent-ils privilégier la qualité de vie au travail et la juste rémunération, ou aller vers un système inflationniste avec un reste à charge pour le patient ? ». Il y a donc un « équilibre à trouver, pour ne pas rester sur ce qui ne convient pas à grand-monde mais avec lequel on fait depuis des dizaines d’années ». Par exemple, arriver à un statut de médecin généraliste de santé publique pour s’ancrer davantage dans la prise en charge populationnelle. « La rémunération du futur, c’est ce que vous en attendez. Ce sera forcément un "mix" mais je suis persuadé que le paiement à l’acte restera sur le long terme le mode préféré des médecins », estime pour sa part Philippe Vermesch. « Ensemble, on est plus fort et on a plus de chance d’aboutir, affirme Jacques Battistoni. Nous allons discuter entre nous pour nous accorder et obtenir un large consensus. » En vue des négociations à venir avec l’Assurance maladie sur la prochaine convention médicale, tout « consensus » semblerait de bon augure… 

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