Encadrer le secteur 2, lutte contre les "managers toxiques"... Les pistes de Revel pour fidéliser les soignants à l'hôpital

Alors que "l'accroissement de la productivité du travail dans les hôpitaux publics a été, jusqu'en 2019, plus important que celui de l'ensemble de l'économie française", la crise Covid est venue mettre à mal un navire déjà bien fragile, rappelle le patron des Hôpitaux de Paris, Nicolas Revel, dans une note de 43 pages publiée ce mardi sur le site du think tank Terra Nova. 

Depuis, l'hôpital public fait face à un "triple paradoxe" : il a d'abord essuyé une "fuite sans précédent" de soignants consécutive à l'épidémie. Les hôpitaux ont également vu leur situation financière se dégrader considérablement, avec un déficit proche des 3 milliards d'euros en 2024. Enfin, ces établissements souffrent d'une "absence de visibilité sur les perspectives", tant du point de vue budgétaire qu'au regard des attentes des personnels.  

Face au "mur démographique et épidémiologique" qui se dresse toutefois devant nous, "nous aurons besoin demain d'hôpitaux publics en état de marche", martèle le directeur général de l'AP-HP. "Oui, nous aurons besoin demain d'hôpitaux capables de répondre à leurs missions… La question est de savoir s'ils en seront capables. Rien ne permet de l'affirmer aujourd'hui et on peut même sérieusement en douter, sauf à ce que nous réussissions à avancer sur trois sujets décisifs." 

Le directeur général de l'AP-HP identifie trois leviers essentiels : l'attractivité des hôpitaux publics et la fidélisation des professionnels, la nécessité d'une évolution profonde du modèle hospitalier pour s'adapter "au triple enjeu de la concentration de l'expertise, de la projection territoriale et du virage de la prévention", et, enfin, la nécessité de doter l'hôpital de règles de financement "qui favorisent sa capacité à se moderniser sans céder à la tentation du big bang et des usines à gaz".  

Ancien directeur général de la Cnam, Nicolas Revel fait part, dans sa note, de sa "conviction" profonde que "l'hôpital jouera son avenir sur la question managériale". "L'enjeu pour les hôpitaux n'est pas d'être de simples lieux de formation ou de passage, estime d'abord Nicolas Revel. C'est de constituer des équipes les plus stables possible, qui gagnent en expérience et en compétence." 

Un secteur libéral plus attractif  

L'enjeu est aussi "d'attirer les meilleurs professionnels et de leur donner les raisons d'y poursuivre leur parcours professionnel sur le long terme. C'est précisément sur ce plan que l'attractivité hospitalière n'est plus un acquis, loin s'en faut d'ailleurs", écrit Nicolas Revel. C'est ainsi que près de 70 % des infirmières ayant rejoint l'AP-HP en 2019 l'avaient quitté "au bout de seulement six années d'exercice". Côté médecins, les postes de chef de service ou de chef de pôle, qui "constituaient hier une forme de graal", ne font aujourd'hui "plus rêver autant".  

Aujourd'hui, des "médecins peuvent – sans exagérer – doubler, voire tripler leur salaire en partant dans le privé ou en exercice libéral, tout en se libérant des gardes et astreintes, notamment le week-end, qui sont le quotidien de l'hôpital public", observe en effet Nicolas Revel.  

Selon lui, "la dualité des conditions d'exercice entre un secteur libéral qui est libre de fixer ses tarifs, de participer ou non à la permanence des soins, d'assurer ou non la prise en charge des patients précaires ou complexes, et un secteur public où les salaires sont par définition encadrés et les contraintes imposées, pose un vrai problème".  

Le DG de l'AP-HP préconise ainsi, non pas de supprimer le secteur 2, mais de l'encadrer, "en imposant qu'un minimum de patients soient facturés sans dépassement". Il plaide, en outre, pour un rééquilibrage des contraintes liées à la permanence des soins entre le secteur public et privé. "Mais quand bien même nous parviendrions à avancer dans ce sens, l'hôpital public devra en tout état de cause relever ce défi de l'attractivité et de la fidélisation en jouant pour l'essentiel sur ses propres armes", reconnaît Nicolas Revel. 

Lutter contre le management toxique 

Il s'agira, d'abord, d'accorder le temps et les moyens suffisants aux soignants pour bien faire leur travail. "C'est précisément quand ils ont le sentiment que cette exigence est compromise que le sentiment de stress, de mise en danger des patients et in fine de perte de sens, les conduit à partir", écrit Nicolas Revel. Ainsi, il ne sera "ni possible ni souhaitable d'appliquer à nouveau la cure de productivité des années 2010-2020".  

Les hôpitaux doivent permettre aux soignants de "se recentrer sur leur véritable mission", en simplifiant les règles ou en améliorant la qualité des outils numériques, par exemple.  

Il convient, aussi, de mettre au cœur des priorités la qualité du management "à tous les niveaux". "La clé d'un changement de paradigme managérial passe par deux choses qui ne sont pas aussi évidentes qu'elles en ont l'air : la capacité à se parler et à partager la responsabilité. Cela peut sembler évident mais il s'agit bien là d'une rupture avec les vieux réflexes installés", estime Nicolas Revel. Longtemps, les conditions d'apprentissage ont été "très rugueuses" et "la culture professionnelle fondamentalement hiérarchique et mandarinale".  

Nicolas Revel préconise ainsi que le choix des chefs de service s'appuie sur "une évaluation réelle et surtout très anticipée des aptitudes managériales des candidats". Cette fonction ne devrait pas être occupée "au-delà d'une douzaine d'années". Il faudra également "avoir le courage de ne pas les renouveler" s'ils ne sont plus capables de mener à bien leurs missions, "ce qui constitue aujourd'hui encore une forme de tabou absolu". Pour Nicolas Revel, il faut par ailleurs "impérativement réform[er]" le système de sanctions des agents de direction et des médecins. Objectif : lutter contre les "managers toxiques", cible le DG de l'AP-HP, qui constate des décisions "d'une clémence invraisemblable". 

Autre levier pour fidéliser les soignants à l'hôpital, mettre fin à la "spirale de la déqualification professionnelle". "Là où un système qui valorise les compétences devrait positionner chaque métier vers le haut de son spectre de compétences, le nôtre a organisé au contraire une spirale descendante", déplore Nicolas Revel. Ce dernier plaide notamment pour reconnaître l'expérience des professionnels et mettre en place des délégations de tâches.  

Enfin, nerf de la guerre, la rémunération constitue le troisième pilier de renforcement de l'attractivité. Pour Nicolas Revel, il est indispensable de faire "évoluer le statut des rémunérations pour mieux reconnaître l'engagement individuel". Aujourd'hui un médecin praticien hospitalier de 40 ans "gagne autour de 5300 euros (hors gardes)", soit "à peine un tiers de plus qu'une infirmière libérale". Or, "il pourrait gagner deux à trois fois davantage en libéral ou dans des établissements privés", constate le patron de l'AP-HP.  

Sortir du cadre national commun à toute la fonction publique hospitalière ne serait toutefois pas une "solution" pour Nicolas Revel. Mais il s'agit d'apporter plus de souplesse aux établissements. "Ce dont nous aurions besoin, c'est d'un cadre indemnitaire […] qui laisserait chaque établissement libre de ses règles d'affectation dans la limite d'un budget annuel calculé en pourcentage de sa masse salariale", avance Nicolas Revel. Une idée loin d'être consensuelle, mais "si l'hôpital veut attirer et fidéliser, il devra sortir des logiques 'à l'ancienneté' qui finissent par décourager les plus méritants".