Cancer papillaire de la thyroïde : l’existence de nodules controlatéraux n’est pas forcément incompatible avec une simple lobectomie

La survenue de nodules dans la thyroïde est très fréquente : ils sont trouvés à l’examen clinique chez plus de 6 % des femmes et 1.5 % des hommes et en échographie chez près de 75 % des femmes. Le cancer la thyroïde survient chez 5 à 15 % des patients ayant des nodules thyroïdiens et dépend du sexe, de l’âge, des antécédents familiaux et d’une éventuelle irradiation.

Les 30 dernières années ont vu augmenter de manière importante l’incidence du cancer de la thyroïde, principalement du fait d’une augmentation de l’utilisation de l’échographie cervicale permettant la détection de tumeurs cliniquement occultes. Il n’est donc pas rare que chez des patients présentant un cancer de la thyroïde cytologiquement prouvé dans un lobe, on détecte, à l’échographie, des nodules dans le lobe controlatéral. Les recommandations de 2015 de l’Association Américaine de la Thyroïde suggèrent qu’en cas de nodule thyroïdien controlatéral, une thyroïdectomie bilatérale soit proposée afin de soumettre ensuite le patient à un traitement par l’iode radioactif. Cependant, chez les patients qui ont un cancer de la thyroïde à faible risque, on est tenté de ne proposer qu’une lobectomie et de laisser le lobe controlatéral. Dans ces cas, que deviennent les nodules controlatéraux ? Quel est le risque de développement d’un cancer sur ces nodules controlatéraux ? Afin de mieux connaître l’histoire naturelle des nodules controlatéraux non suspects après une lobectomie pour cancer papillaire de la thyroïde, une équipe israélienne a inclus tous les patients qui avaient été opérés d’un cancer papillaire de la thyroïde et qui avaient au moins 1 nodule de plus de 3 mm dans le lobe controlatéral. Le lobe controlatéral avait été laissé en place car, avant la chirurgie, les nodules avaient été ponctionnés et la cytologie était bénigne ou car les nodules étaient petits et non suspects à l’échographie. En tout, 120 patients ont été inclus, d’âge médian 57 ans. Le cancer papillaire de la thyroïde justifiant la lobectomie initiale avait une taille médiane de 8 mm (0.5 à 28 mm). Sur le lobe controlatéral, la taille médiane des nodules était de 7 mm (3 à 30 mm). Trente-trois nodules (29 %) avaient eu une cytoponction à l’aiguille avant la chirurgie et tous étaient bénins. Après un suivi médian de 6 ans, la croissance médiane était de 0 mm (allant d’une diminution de 20 à une augmentation de 19 mm). Vingt-six nodules (23 %) ont augmenté de plus de 3 mm (médiane 6 mm, allant de 4 à 19 mm). 18 % des patients ont développé de nouveaux nodules. Douze patients (11 %) ont eu une thyroïdectomie complémentaire, du fait de la croissance des nodules chez 3 patients, du fait d’une cytoponction suspecte chez 7, du fait d’un cancer chez 1 ou pour une raison inconnue chez 1. Globalement, la thyroïdectomie complémentaire a permis de faire le diagnostic de cancer papillaire de la thyroïde controlatéral chez 6 patients (5 %), sachant que dans 5 des 6 cas, il s’agissait d’un cancer papillaire de la thyroïde de moins de 10 mm et que dans un seul cas, le cancer papillaire était plus volumineux (20 mm). Quoiqu’il en soit, à la fin du suivi, aucun des patients n’avaient d’argument pour une évolutivité de la maladie. Chez les patients à faible risque, ayant un petit cancer papillaire de la thyroïde et des nodules thyroïdiens controlatéraux non suspects, la lobectomie (plutôt que la thyroïdectomie totale), semble donc représenter une option thérapeutique fiable et offrant une bonne sécurité, ce d’autant que, chez les quelques patients qui nécessitent une totalisation secondaire, le traitement chirurgical puis par iode radioactif est remarquablement efficace, sans perte de chances. En pratique, quand on découvre un petit cancer papillaire de la thyroïde, même s’il y a des nodules controlatéraux, on peut se contenter d’une lobectomie à condition d’avoir vérifié, sur le lobe controlatéral, que les nodules ont un aspect bénin en échographie ou, au moindre doute, qu’ils sont bénins en cytologie, et bien sûr à condition de suivre régulièrement les patients et de totaliser en cas de doute ou d’évolutivité.