Mortalité associée au diabète de type 2 : l’aliskiren, inhibiteur de la rénine, n’apporte pas d’amélioration

La mortalité associée au diabète de type 2 reste deux fois supérieure à celle des sujets non diabétiques. Les complications du diabète, particulièrement les complications rénales et cardiovasculaires, augmentent le risque de décès et de morbidité. Parmi les médicaments utilisés pour le traitement de l’hypertension artérielle, les médicaments de l’axe rénine/angiotensine/aldostérone ont montré un bénéfice semblant aller au delà du simple contrôle de la pression artérielle. Que les patients soient traités par IEC ou par antagoniste du récepteur de l’angiotensine, une des raisons de la perte d’efficacité pourrait être l’échappement de l’aldostérone et l’activation compensatoire de la rénine. L’aliskiren est un inhibiteur de la rénine qui réduit l’activité de la rénine plasmatique. La combinaison de l’aliskiren et d’un antagoniste du récepteur de l’angiotensine en comparaison d’un ARA2 seul a montré son efficacité dans la réduction de l’albuminurie chez les sujets diabétiques. Qu’en est-il maintenant, non plus sur les paramètres intermédiaires comme l’albuminurie mais sur les événements cardiovasculaires et rénaux ? Pour répondre à cette question, une étude en double insu, randomisée, a été mise en place auprès de 8561 patients qui ont reçu de l’aliskiren 300 mg par jour ou du placebo en complément d’un traitement par IEC ou par ARA2. Le critère d’évaluation principal était un paramètre composite associant le moment du décès cardiovasculaire ou de la première survenue d’un arrêt cardiaque avec ressuscitation ou bien la survenue d’un infarctus du myocarde non fatal, d’un AVC, d’une hospitalisation non programmée pour insuffisance cardiaque, d’une insuffisance rénale terminale, d’un décès attribué à l’insuffisance rénale ou de la nécessité d’un traitement de remplacement rénal ou le doublement de la créatininémie. L’étude a été arrêtée de manière prématurée après la seconde analyse d’efficacité intermédiaire. Après un suivi médian de 32.9 mois, le critère d’évaluation primaire est survenu chez 783 patients (18.3 %) assignés à l’aliskiren en comparaison de 732 (17.1 %) assignés au placebo. Le hazard ratio est de 1.08 (IC 95 % : 0.98-1.20, p = 0.12). Les effets sur les critères d’évaluation secondaire rénaux étaient similaires. La pression artérielle était inférieure sous aliskiren (différence entre les groupes : 1.3 mmHg pour la PAS et 0.6 mmHg pour la PAD) et la réduction moyenne du rapport albumine/créatinine était supérieure (différence entre les groupes de 14 %, IC 95 % : 11 à 17). La proportion des patients avec une hyperkaliémie (≥ 6 mmol/l) était significativement supérieure dans le groupe aliskiren en comparaison du groupe placebo (11.2 % versus 7.2 %) comme l’était la proportion de patients ayant une hypotension (12.1 % versus 8.3 %, p < 0.001). En conclusion, l’intérêt d’ajouter de l’aliskiren à un traitement standard utilisant un bloqueur du système rénine angiotensine chez les diabétiques de type 2 qui sont à haut risque d’événements cardiovasculaires et rénaux, ne semble pas confirmé par cette étude ; cette association pourrait même être dangereuse.