Anovulation après échec du clomifène : l’intérêt de passer aux gonadotrophines est confirmé

Dans de nombreux pays, le citrate de clomifène (CC) est le traitement de première intention des femmes ayant une anovulation à gonadotrophines normales (absence d’ovulation ou ovulation irrégulière). Lorsque ces femmes ovulent mais ne parviennent pas à concevoir après plusieurs cycles de CC, on passe souvent à un traitement à base de gonadotrophines avec ou sans insémination intra-utérine.

Aucune étude n’a réellement démontré que de passer aux gonadotrophines était plus efficace que de continuer le CC ni que l’insémination intra-utérine avait une meilleure efficacité qu’un rapport sexuel habituel. Ceci a conduit une équipe néerlandaise à monter un essai clinique, randomisé, multicentrique, pour lequel ont été recrutées des femmes de plus de 18 ans avec une anovulation à gonadotrophines normales et qui n’avaient pas pu obtenir de grossesse après 6 cycles ovulatoires sous CC avec un maximum de 150 mg chaque jour pendant 5 jours et cela dans 48 hôpitaux néerlandais. Elles étaient alors randomisées en 4 groupes : un groupe recevant des gonadotrophines (6 cycles) avec une insémination intra-utérine, un groupe avec 6 cycles de gonadotrophines et des rapports sexuels habituels, un groupe où les femmes continuaient à recevoir le CC pendant 6 cycles et avaient ensuite une insémination intra-utérine et un groupe où les femmes continuaient leur cycle de clomifène pendant 6 cycles mais avec des rapports sexuels habituels. Au total, 666 femmes ont été randomisées (165 à 172 dans chaque groupe). Les femmes randomisées pour recevoir les gonadotrophines après le CC obtenaient plus de naissances vivantes (167 soit 52 % des 327 femmes) que celles qui avaient continué le CC (138 des 334 femmes, soit 41 %) donnant un risque relatif de 1.24 (IC 95 % = 1.05-1.46, p = 0.124). Le recours à l’insémination intra-utérine n’augmentait pas les naissances vivantes (161, soit 49 %) en comparaison des rapports sexuels habituels (144, soit 43 %) donnant un risque relatif de 1.14 (0.97-1.35, p = 0.11). Le taux de grossesses multiples était bas et n’était pas différent dans les deux comparaisons Trois effets secondaires ont été notés : un enfant avait des anomalies congénitales et un est mort à la naissance chez 2 femmes traitées par CC et une prenant des gonadotrophines a eu un accouchement immature du fait d’une insuffisance cervicale. En conclusion, chez les femmes qui ont une anovulation à gonadotrophines normales et qui sont en échec du citrate de clomifène, le passage au traitement par gonadotrophines augmente les chances de naissances vivantes en comparaison de la poursuite du traitement par citrate de clomifène. En revanche, il n’y a pas d’intérêt à proposer une insémination intra-utérine.