Le Pet-scan au métomidate marque au [11C], une exploration pertinente de l’hyperaldostéronisme primaire

  Les patients peuvent avoir un hyperaldostéronisme lié à un adénome de Conn unilatéral produisant de l’aldostérone pouvant être traité chirurgicalement ou avoir un hyperaldostéronisme primaire idiopathique bilatéral qui nécessite un traitement médicamenteux. Pour faire la différence entre les deux, dans la mesure où les adénomes de Conn sont souvent de petite taille et que le scanner ne met pas en évidence la lésion dans de nombreux cas, on a classiquement recours au cathétérisme des veines surrénaliennes avec dosage dans chacune des veines surrénaliennes de l’aldostérone, ce qui permet de latéraliser la source de l’aldostérone en excès et donc la lésion causale, et de proposer un geste chirurgical. Cependant, ce cathétérisme est invasif et on aurait tout bénéfice à disposer d’une imagerie nucléaire permettant de localiser ces adénomes lorsque le diagnostic d’hyperaldostéronisme primaire est posé afin de vérifier leur caractère unilatéral. Le métomidate est un inhibiteur puissant de la 11β-hydroxylase et de l’aldostérone synthétase, les deux enzymes finales impliquées dans la synthèse du cortisol et de l’aldostérone. Ce métomidate peut être marqué au [¹¹C]  et utilisé comme un radio-traceur de tomographie à émission de positron (TEP) qui, combinée à un scanner à haute résolution, permet de détecter des tumeurs surrénaliennes qui expriment ces enzymes. L’objectif de l’étude publiée dans Nature Medicine par une équipe multicentrique britannique a été de comparer chez 143 patients ayant un hyperaldostéronisme primaire, la valeur diagnostique de ce test non invasif, le TEP-scan au métomidate [¹¹C], au cathétérisme des veines surrénaliennes dans la prédiction de la rémission biochimique d’un hyperaldostéronisme primaire et la résolution de l’hypertension après chirurgie. 128 patients ont eu un suivi allant de 6 à 9 mois dont 78 ont été traités chirurgicalement (61 %) et 50 (39 %) traités médicalement. Sur les 78 patients qui ont été opérés, 77 ont obtenu au moins un critère de succès chirurgical. La probabilité que le PET-scan au métomidate marqué au [¹¹C] prédise le succès biochimique était de 72.7% après la surrénalectomie et de 65.4 % pour le succès clinique. Pour le cathétérisme des veines surrénaliennes, les probabilités étaient de 63.6% pour le succès biologique et de 61.5 % pour le succès clinique. Le PET-scan au métomidate marqué au [¹¹C] n’était pas significativement supérieur mais les différences de 9.1 % (IC 95 % = -6.5 à 24.1 %) pour le succès biologique et 3.8 % (-11.9 à +9.4) pour le succès clinique étaient dans la limite pré-spécifiée de -17 % pour la non-infériorité (p = 0.00055 et p = 0.0077, respectivement). Sur 24 effets secondaires graves, aucun n’a été considéré en relation avec l’un ou l’autre des examens et 22 ont complètement disparu. En conclusion selon cette étude, le PET-scan au métomidate marqué au [¹¹C] permet un diagnostic non invasif de l’hyperaldostéronisme unilatéral et évite donc un cathétérisme des veines surrénaliennes pour proposer un geste chirurgical. Encore faut-il disposer de ce radio-marqueur, ce qui n’est pas le cas pour l’instant en France !