Maladie d’Alzheimer : nouvelles recommandations sur le repérage et le diagnostic

La Fédération des centres mémoire vient de publier de nouvelles recommandations pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer (MA). Avec l’évolution des connaissances sur le plan biologique, physiopathologique et radiologique de la MA, une actualisation de la démarche diagnostique était devenue nécessaire. En particulier, ces dernières années ont été marquées par l’essor des biomarqueurs sanguins. Mais quelle est réellement leur valeur diagnostique ? Lesquels prescrire, et à qui ? 

Ces recommandations visent à établir "un cadre actualisé et opérationnel pour accompagner les professionnels". Pour cela, le texte va au-delà des critères diagnostiques et propose "une manière plus structurée de penser le parcours du patient : du repérage initial à l’annonce, en passant par l’orientation, l’évaluation multidisciplinaire, les biomarqueurs et l’accompagnement". A terme, il s’agit d’harmoniser les pratiques et d’améliorer la prise en charge de la MA, en renforçant les liens avec les soins primaires, et en sécurisant les indications d’examens complémentaires. 

Pour ce faire, le groupe de travail qui a rédigé ces recommandations était constitué par des représentants de différentes consultations Mémoire mais aussi du Collège de la médecine générale (CMG). Cinq sociétés savantes de spécialité (Sociétés françaises de gériatrie et gérontologie, de neuroradiologie, de médecine nucléaire, de biologie clinique et Société francophone de psychogériatrie et de psychiatrie de la personne âgée) ont également participé. 

Un diagnostic précoce clinico-biologique

Cette nouvelle version des recommandations rappelle, tout d’abord, que "le diagnostic précoce reste une démarche clinico-biologique, fondée sur l’évaluation clinique, neuropsychologique et l’utilisation raisonnée des biomarqueurs". L’évaluation neuropsychologique – indispensable, donc - doit être réalisée par un médecin formé. 

La biologie doit objectiver à la fois une anomalie du peptide bêta-amyloïde et de la protéine tau phosphorylée.

Concernant les biomarqueurs sanguins, les auteurs considèrent que "le dosage plasmatique de la protéine tau phosphorylée 217 (p-tau 217), isolé ou en combinaison avec le peptide bêta-amyloïde 1-42 (ratio plasmatique p-tau217/As42), apparait comme un « marqueur validé » de la pathologie amyloïde cérébrale". Un résultat négatif rend "peu probable" la maladie. Les auteurs proposent donc de réaliser ce dosage pour un patient de plus de 50 ans ayant un trouble neurocognitif avéré, "c’est-à-dire une performance anormale à un test neurocognitif validé, non-expliquée par une pathologie non-dégénérative", précise le texte. En dessous de cet âge, les études manquent, et l’exploration du liquide cérébro-spinal (LCS) reste fondamentale pour les diagnostics différentiels. 

Mais les auteurs insistent : "le dosage de p-tau 217 n’est pas indiqué en dépistage, y compris en cas d’antécédents familiaux de maladie d’Alzheimer". Tout médecin de consultation Mémoire, spécialisé, ou ayant une capacité dans le diagnostic et la prise en charge de la maladie d’Alzheimer (DU, DIU, formation qualifiante universitaire) peut le prescrire.

Le dosage des biomarqueurs dans LCS (peptide bêta-amyloïde, protéine tau totale et phosphorylée) est réservé aux patients avec troubles neurocognitifs mineurs (altération de la mémoire épisodique verbale objectivée par les tests neuropsychologiques), et chez ceux ayant un début des symptômes avant 65 ans.

Place de l’imagerie cérébrale

Une imagerie cérébrale reste indispensable pour "tout trouble cognitif avéré de découverte récente". Les auteurs des recommandations privilégient l’IRM cérébrale. 

Ils précisent, par ailleurs, la place de la TEP-FDG cérébrale, de la TEP amyloïde et de la TEP Tau. Ainsi, la TEP-FDG permet de mettre en évidence un hypométabolisme cortical focal ou régional, dont la topographie peut orienter vers un diagnostic étiologique (régions associatives postérieures dans la maladie d’Alzheimer, cortex visuel et signe de l’ilot cingulaire postérieur dans la maladie à corps de Lewy). La TEP-FDG cérébrale sera donc d’autant plus indiquée que "le patient présente des troubles cognitifs évocateurs d’une maladie neurodégénérative autre que la maladie d’Alzheimer : suspicion de dégénérescence fronto-temporale, pathologie LATE, maladie à corps de Lewy, composante vasculaire", détaillent les auteurs.

La réalisation d’une TEP amyloïde sera évoquée surtout en cas de présentation non-commune de MA. En revanche, celle d’une TEP Tau n’est actuellement pas recommandée en dehors de protocoles de recherches. 

Quels outils pour faciliter le repérage en médecine générale ?

Concernant le repérage en soins primaires, le groupe de travail recommande plusieurs outils. Ils citent en premier lieu le score MMSE qui reste, selon eux, "indispensable" ; ainsi que le Mini-IADL, qui permet d’évaluer le retentissement sur les fonctions instrumentales de la vie quotidienne. Le score MoCA peut constituer une alternative au MMSE. Si possible, un test de mémoire épisodique verbale (test des 5 mots de Dubois ou Memory Impairment Screen) doit être réalisé, ainsi qu’un test de l’horloge.

Certains outils numériques sont aussi envisageables, qualifiés de "potentiellement intéressants" par les auteurs des recommandations. Il s’agit des applications françaises Icope monitor, MemScreen et Sante-Cerveau qui "ont démontré leur intérêt clinique".

Orientation

Les auteurs du texte préconisent une prise en charge dès les soins primaires. "Nous recommandons [..] une stratégie diagnostique graduée et personnalisée, avec un repérage, une évaluation de la plainte cognitive, un diagnostic syndromique (plainte isolée, trouble neurocognitif mineur, trouble neurocognitif majeur) et la prescription d’examens complémentaires (imagerie encéphalique et examens sanguins) en amont de la consultation Mémoire, dès les soins primaires."

Mais l’orientation vers une consultation Mémoire est toujours possible, voire recommandée, même si les premiers tests sont normaux, en particulier si le patient a moins de 65 ans, est encore en activité, présente des antécédents familiaux au premier degré, ou en cas de doute diagnostique. Le groupe de travail rappelle, en particulier, la possibilité de présentation initiale non amnésique, ou de tableaux dominés par des signes neurologiques ou psychiatriques, ou encore des troubles du comportement (apathie, repli sur soi, apragmatisme, anxiété inhabituelle, comportement désinhibés, irritabilité…). 

Enfin, le texte précise les modalités de l’annonce du diagnostic et la place de la consultation post-annonce.