Traitement médical intensif avec ou sans bypass gastrique Roux-en-Y : étude comparative sur l’hémoglobine glyquée, le LDL-cholestérol et la pression artérielle

On sait que le bypass gastrique Roux-en-Y permet d’atteindre les objectifs thérapeutiques du diabète mais qu’en est-il à long terme ? Les auteurs de cette étude ont voulu savoir si le fait d’ajouter un bypass gastrique Roux-en-Y à une prise en charge intensive du style de vie et du diabète, permettait de mieux atteindre les objectifs de bon contrôle du diabète et cela dans la durée.

L’essai randomisé dans 4 sites aux Etats-Unis et à Taïwan a impliqué 120 participants dont l’hémoglobine glyquée était > 8 % et qui avaient un IMC entre 30 et 39.9. Les patients ont été suivis pendant 5 ans. L’intervention médicale était basée sur une prise en charge médicale intensive portant à la fois sur l’hygiène de vie (diététique et exercice physique) et sur un traitement médical intensif suivant les principes du Diabetes Prevention Program et des essais LookAHEAD et cela pendant 2 années, avec ou sans chirurgie bariatrique de type bypass Roux-en-Y, suivies par une période d’observation jusqu’à la 5^ème année. Les critères d’évaluation étaient le critère composite triple de l’American Diabetes Association, c’est-à-dire une HbA1c < 7 %, un LDL cholestérol < 1 g/l et une pression artérielle systolique < 130 mmHg à 5 ans. Les caractéristiques initiales des patients étaient identiques dans les deux groupes avec un IMC moyen à 34.4 ± 3.2 dans le groupe prise en charge médicale seule et de 34.9 ± 3 dans le groupe bypass gastrique, et l’hémoglobine glyquée était de 9.6 ± 1.2 % et de 9.6 ± 1 % dans chacun des groupes. A 5 ans, 13 participants, soit 23 % du groupe bypass gastrique, et 2 (4 %) du groupe prise en charge médicale seule étaient parvenus au critère composite triple donnant donc une différence de 19 % (IC 95 % = 4.3-34 %, p = 0.01). A la 5^ème année, 31 patients (55 %) du groupe bypass gastrique vs 8 (14 %) du groupe prise en charge médicale seule obtenaient une HbA1c < 7 % (différence = 41 % ; 19-63 %, p = 0.02). Le bypass gastrique avait bien sûr plus d’effets secondaires graves que la prise en charge médicale : 66 événements versus 38, plus souvent de type gastro-intestinal ou complications chirurgicales. Les patients avec un bypass gastrique avaient plus souvent une élévation de la PTH mais sans différence en termes de déficit en vitamine B12. Dans le suivi prolongé de sujets obèses ayant un diabète de type 2, randomisés soit à une prise en charge médicale et du style de vie intensive seule, soit à une charge médicale et du style de vie intensive associée à un bypass gastrique, une amélioration supérieure du critère d’évaluation composite de l’ADA est observée dans le groupe chirurgical à 5 ans. Toutefois comme la taille de l’effet diminue sur les 5 années, un suivi ultérieur est nécessaire afin de mieux comprendre la durabilité de l’amélioration et si cette différence se poursuit dans le temps.