Prévention des complications rénales du DT2 : match nul entre 4 hypoglycémiants ajoutés à la metformine

01/08/2023 Par Pr Philippe Chanson
Diabétologie Endocrinologie-Métabolisme Néphrologie
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Le diabète de type 2 (DT2) est une cause majeure de néphropathie aux Etats-Unis et l’on ne sait pas réellement comment les médicaments utilisés dans le diabète agissent différemment sur la fonction rénale. D’où l’intérêt de l’étude GRADE (Glycemia Reduction Approaches in Diabetes : A Comparative Effectiveness) qui a permis de comparer au niveau des complications rénales, 4 classes de médicaments hypoglycémiants ajoutés à la metformine pour la prise en charge du diabète chez les diabétiques de type 2.

L’essai randomisé a été conduit dans 36 centres des Etats-Unis. Les participants inclus étaient des adultes ayant un diabète de type 2 depuis moins de 10 ans avec une hémoglobine glyquée entre 6.8 et 8.5 %, un taux de filtration glomérulaire estimé ≥ 60 ml/min/1.73 m2 et recevant un traitement par la metformine. Un total de 5 047 participants ont été inclus entre 2013 et 2017 et suivis pendant une moyenne de 5 ans. Les interventions consistaient à ajouter soit de la glargine, soit du glimépiride, soit du liraglutide, soit de la sitagliptine, à la metformine, ces différents médicaments pouvant être combinés jusqu’à obtention d’une hémoglobine glyquée < 7.5 %, puis l’insuline était ajoutée afin de maintenir le contrôle glycémique. Un des paramètres d’évaluation était la pente de variation du taux de filtration glomérulaire estimée sur deux ans, un autre était un critère de progression composite de la néphropathie prenant en compte l’albuminurie, la dialyse, la transplantation ou le décès par néphropathie. Sur 5 047 participants, 3 210, soit 63.6 %, étaient des hommes. Les caractéristiques basales étaient les suivantes : l’âge moyen était de 57.2 ± 10 ans, l’hémoglobine glyquée était à 7.5 ± 0.5 %, l’ancienneté du diabète était de 4.2 ± 2.7 années, l’IMC était de 34.3 ± 6.8 kg/m2, la pression artérielle était en moyenne de 128/77 mm Hg, le taux de filtration glomérulaire était de 94.9 ± 16.8 ml/min/1.73 m2, le rapport albumine/créatinine médian était de 6.4 mg/g. 2 933, soit 58.1 % des patients, étaient traités par un inhibiteur du système rénine/angiotensine/aldostérone. La pente de déclin du taux de filtration glomérulaire moyenne était de -2.03 (IC 95 % = -2.2 à -1.86) ml/min/1.73 m2/an chez les patients qui recevaient la sitagliptine, de -1.92 (-2.08 à -1.75) pour ceux qui recevaient le glimépiride, de -2.08 (-2.26 à -1.90) pour ceux qui recevaient le liraglutide et de -2.02 (-2.19 à -1.84) ml/min/1.73 m2/an pour ceux qui recevaient la glargine. Il n’y avait pas de différence significative entre les différents types de traitement. Une progression moyenne du critère composite de néphropathie est survenue chez 135 (10.6 %) de ceux qui recevaient la sitagliptine, chez 12.4 % de ceux qui recevaient le glimépiride, chez 12 % de ceux qui recevaient le liraglutide et chez 11.9 % de ceux qui recevaient la glargine (p = 0.56). La plupart des critères composites étaient attribuables à la progression de l’albuminurie. Il n’y avait pas de différence significative en fonction des traitements dans les critères d’évaluation secondaire. Il n’y a pas eu d’événements rénaux attribuables aux types de médicaments. En conclusion, dans cet essai randomisé, chez les patients ayant un diabète de type 2 et n’ayant pas de néphropathie au début de l’étude, il n’y a pas de différence significative dans les complications rénales au cours des 5 ans de suivi que les patients utilisent un inhibiteur de DPP4, une sulfonylurée, un agoniste du récepteur du GLP1 ou de l’insuline basale en plus de la metformine pour contrôler la glycémie.

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