Œdème maculaire touchant le centre de la macula chez le diabétique: que faire si l’acuité visuelle est normale ?

07/06/2019 Par Pr Philippe Chanson
Ophtalmologie
Les injections intraveineuses d’anti-VEGF sont efficaces pour traiter l'œdème maculaire diabétique (OMD) touchant le centre de la macula (OMD-TC) en cas d’altération de l'acuité visuelle (≤20/32). En revanche, on ne sait pas quelle est la meilleure stratégie chez les patients atteints d’OMD-TC dont l’acuité visuelle est bonne (≥20/25).

Afin de comparer l’efficacité sur l’acuité visuelle à 2 ans entre un traitement par aflibercept, une photocoagulation au laser ou une simple surveillance, une étude randomisée a été mise en place dans 91 sites américains et canadiens auprès de 702 adultes atteints de diabète de type 1 ou de type 2 dont un des deux yeux avait un OMD-TC et une acuité visuelle ≥20/25. Les patients étaient randomisés et assignés soit à recevoir l’aflibercept à raison de 2,0 mg en intra-vitréen (n = 226) toutes les 4 semaines, soit à avoir une photocoagulation au laser (focale ou grid) (n = 240), soit à une simple surveillance (n = 236). Si l’acuité visuelle baissait d’au moins 10 lettres à une visite ou de 5 à 9 lettres à 2 lignes à deux visites consécutives dans les groupes « photocoagulation au laser » ou « surveillance », les patients pouvaient être traités par aflibercept. Le critère principal d’évaluation était une réduction de l’acuité visuelle d’au moins 5 lettres à 2 ans de suivi. Sur les 702 participants randomisés (d'âge moyen 59 ans, dont 38% de femmes), 625 sur 681 (92% après exclusion des décès) ont terminé la visite de deux ans. Pour les yeux dont l'acuité visuelle a diminué par rapport aux valeurs initiales, l'aflibercept a été instauré chez 25% des patients du groupe « photocoagulation au laser » (60/240) et 34% des patients du groupe « surveillance » (80/236). À 2 ans, le pourcentage d'yeux présentant une diminution de l'acuité visuelle d'au moins 5 lettres était de 16% dans le groupe « aflibercept » (33/205), 17% dans le groupe « laser » (36/212) et 19% (39/208) dans le groupe « surveillance ». La différence de risque est -2% (IC 95% : -9% à 5%), avec un risque relatif de 0,88 (0,57-1,35; P = 0,79) pour la photocoagulation laser en comparaison de l’aflibercept ; elle est de -3% (-11% à 4%) avec un risque relatif de 0,83 (0,55-1,27; P = 0,79) pour l’aflibercept en comparaison de la surveillance. Elle est de −1% (-9% à 6%) avec un risque relatif de 0,95 (0,64-1,41; P = 0,79) pour la photocoagulation au laser en comparaison de la surveillance. Des événements secondaires sont survenus chez 15 (7%) des patients du groupe « aflibercept », 13 (5%) du groupe « photocoagulation au laser » et 8 (3%) du groupe « surveillance ». En conclusion, quand les patients ont un œdème maculaire touchant le centre de la macula sans altération de l’acuité visuelle, il n’y a pas plus de perte visuelle à 2 ans que les patients aient été traités par aflibercept, par photocoagulation laser ou qu’ils aient été simplement surveillés (dès lors qu’on traite une aggravation par aflibicerpt). L'observation sans traitement, à moins d'une aggravation de l'acuité visuelle, peut donc constituer une stratégie raisonnable dans ces situations.

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