Insuffisance surrénalienne chronique : quelle dose d’hydrocortisone et comment la donner en situation de stress majeur pour prévenir l’insuffisance surrénale aiguë ?

La prévention de l’ISA est difficile et les études analysant la dose optimale et le mode de couverture en stéroïdes à l’occasion d’un stress majeur sont peu nombreuses. Actuellement, les doses d'hydrocortisone administrées sont choisies de manière empirique, sans véritables données basées sur des preuves. Les modes d'administration recommandés sont très variables, de même que les doses totales et les intervalles entre les injections. L'absence de recommandations sur la couverture en cas de stress majeur, basées sur des preuves, envoie un message déroutant aux soignants et aux patients, ce qui expose régulièrement ces derniers à des problèmes graves. Afin d’identifier le mode d'administration d'hydrocortisone le plus approprié chez les patients insuffisants surrénaliens exposés à un stress majeur, une étude transversale portant sur 122 sujets sains non stressés et sur 288 sujets exposés à différents facteurs de stress (83 traumatismes majeurs, 100 septicémies et 105 stress de combat) a été mise en place. Parallèlement, une étude longitudinale a été menée chez 22 patients à fonction surrénalienne préservée qui subissaient une chirurgie élective. Enfin, une étude pharmacocinétique a été réalisée chez 10 patients atteints d'insuffisance surrénalienne primaire et qui ont reçu 200 mg d'hydrocortisone pendant 24 heures selon 4 modes d’administration différents (perfusion intraveineuse continue, administration de bolus oral, intramusculaire ou intraveineux toutes les 6 heures). Le cortisol et la cortisone sériques totaux, le cortisol sérique libre et l'excrétion urinaire des métabolites glucocorticoïdes mesurés par spectrométrie de masse ont été étudiés. Une modélisation pharmacocinétique linéaire a été utilisée pour déterminer le mode et la dose d'administration d'hydrocortisone les plus appropriés chez les patients souffrant d'insuffisance surrénalienne et exposés à un stress majeur. Le cortisol sérique a augmenté dans toutes les conditions de stress, les valeurs les plus élevées étant observées en chirurgie et au cours des septicémies. L'hydrocortisone intraveineuse continue était le seul mode d'administration permettant d’atteindre de façon persistante des concentrations médianes de cortisol dans la plage observée au cours des stress majeurs. La modélisation pharmacocinétique linéaire a identifié une perfusion intraveineuse continue de 200 mg d'hydrocortisone sur 24 heures, précédée d'un bolus initial de 50 à 100 mg d'hydrocortisone, comme la mieux adaptée pour maintenir les concentrations de cortisol dans la plage requise. Si l’on en croit cette étude, c’est la perfusion intraveineuse continue d'hydrocortisone qui devrait être privilégiée par rapport à l'administration de bolus intermittent dans la prévention et le traitement de l’ISA en cas de stress majeur. Pour autant, même s’ils ne reproduisent pas parfaitement ce qui se passe en cas de stress majeur, les modalités de traitement habituelles sont peut-être suffisantes pour éviter l’ISA.