Hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21-hydroxylase : une infertilité très relative chez les femmes ayant une forme non-classique

  Le déficit en 21-hydroxylase est le plus fréquent, impliqué dans 90 à 95 % des HCS. La sévérité des mutations du gène est corrélée au phénotype de la maladie. A côté des formes classiques d’HCS dues à un déficit complet ou sévère et révélées à la naissance, on distingue les formes non classiques d’HCS marquées par un déficit partiel, dont les symptômes sont d’apparition plus tardive, le diagnostic étant fait dans l’enfance ou après la puberté. Le phénotype des formes non classiques est déterminé par une mutation moins sévère avec une activité enzymatique de la 21-hydroxylase résiduelle. La forme non classique d’HCS peut s’accompagner d’une infertilité chez les femmes du fait de l’excès de production des androgènes et de la progestérone, qui sont responsables d’une dysovulation (rétro-contrôle négatif sur l’axe gonadotrope) et d’échecs d’implantation par leur effet sur l’endomètre. De plus les androgènes pourraient avoir un rôle sur la qualité de l’ovocyte. On dispose de peu de données sur la fertilité et les grossesses chez les femmes ayant une HCS non classique, ce qui a amené l’équipe de la Pitié-Salpêtrière à Paris à reprendre leur cohorte afin de décrire les problèmes de fertilité et de grossesse et d’identifier les facteurs qui pourraient impacter ces problèmes reproductifs, avec un intérêt particulier sur la dose d’hydrocortisone et le statut génétique. L’étude a été rétrospective dans un centre de référence pour l’HCS et a porté sur 173 patientes ayant une HCS non classique confirmée par un test génétique et suivies entre 2010 et 2019. Sur les 173 patientes, 95 femmes avaient un projet parental et 86 ont mené 176 grossesses dont 56 % ont été obtenues sous traitement par glucocorticoïdes et 44 % sans traitement par glucocorticoïdes. Finalement 76 femmes ont obtenu 178 naissances à terme. Les 2/3 des patientes avaient obtenu des cycles réguliers sous traitement par glucocorticoïdes permettant une diminution significative des concentrations d’androgènes et de progestérone. Ce traitement par glucocorticoïdes était associé à un raccourcissement du temps mis à concevoir. Les concentrations d’androgènes et le temps mis à concevoir étaient corrélés de manière positive avec le taux de fausses couches (odds ratio = 4.8 ; IC 95 % = 1.15 – 20.34 ; p = 0.021 pour la testostérone ; odds ratio = 1.4 ; 1.05 – 1.81 ; p = 0.02 pour la delta 4 androstènedione et odds ratio = 1.03 ; 1.01 – 1.06 ; p = 0.015 pour le temps mis à concevoir). Il n’y avait pas de différence en termes de conséquences obstétricales entre celles qui avaient eu ou celles qui n’avaient pas eu de traitement par les glucocorticoïdes. Le génotype de CYP21A2, le gène responsable du déficit en 21-hydroxylase, n’avait pas d’impact sur l’issue de la grossesse ou sur le temps mis à concevoir. En conclusion, l’infertilité est relative chez les patientes ayant une HCS non classique. Les glucocorticoïdes semblent bénéfiques pour la fertilité et le développement de la grossesse, particulièrement chez les patientes qui ont des troubles de règles et des taux d’androgènes pré-conceptionnels élevés.