ESC 2017: la combinaison rivaroxaban-aspirine fait ses preuves

Présentée en “Hot line”, l’étude Compass a constitué l’une des actualités fortes du congrès de la Société européenne de cardiologie (Barcelone, 26-30 août 2017). Elle met en avant l’intérêt d’associer le rivaroxaban à l’aspirine, chez les patients avec une maladie cardiovasculaire stable.

L’étude Compass, dont les résultats viennent d’être publiés dans le New England Journal of Medicine, a été entreprise chez 27395 patients atteints, soit de coronaropathie stable, soit d’artériopathie périphérique (1). Son critère de jugement principal était représenté par un critère composite associant AVC, décès cardiovasculaires et infarctus du myocarde. L’essai a comparé les effets de l’addition de faibles doses de rivaroxaban (2,5 mg deux fois par jour) à 100 mg/j d’aspirine, à l’administration de 100 mg/j d’aspirine seule, et à une monothérapie par rivaroxaban prescrite à une posologie supérieure (5 mg deux fois par jour).   Après 23 mois de suivi, en moyenne, l’essai a été stoppé pour cause d’efficacité supérieure de la combinaison rivaroxaban-aspirine, cette association réduisant significativemen, et de 24 %, le nombre d’AVC, infarctus et décès cardiovasculaires en comparaison de l’aspirine (4,1 % contre 5,4 %, p < 0,001). De plus, le taux de survie était amélioré de 18 % avec cette association. La reduction significative du critère de jugement primaire résultait essentiellement de la baisse des AVC (- 42 %) et des décès cardiovasculaires (- 22 %), la diminution notée pour les infarctus du myocarde étant plus modeste (- 14 %) et statistiquement non significative.   Une association à faibles doses Ces résultats favorables ont été obtenus au prix d’un accroissement du pourcentage d’hémorragies majeures (3,1 % versus 1,9 %, p < 0,001). Mais, ces saignements étaient le plus souvent d’origine digestive et il n’a pas été constaté d’augmentation du nombre d’hémorragies cérébrales ou fatales. Au bout du compte, les auteurs ont considéré que la bithérapie rivaroxaban-aspirine permettait d’obtenir une amelioration de 20 % en termes de benefice clinique net, lorsqu’on mettait en balance événements cliniques et hémorragies sévères. L’utilisation de rivaroxaban en monothérapie, à la dose de 5 mg deux fois par jour, ne s’est pas montrée en revanche supérieure à l’aspirine seule. Compass est, à ce jour, la plus vaste étude réalisée avec le rivaroxaban. Aucun autre anticoagulant direct n’ayant encore été testé dans les indications visées, il est difficile de savoir à quel type de patients on pourrait donner cette nouvelle association anti-thrombotique, même si on peut imaginer que les malades avec des coronaropathies et des artériopathies complexes pourraient peut-être en tirer parti en priorité . Commentant ces résultats, le Pr Gilles Montalescot (Hôpital de la Pitié-Salpétrière, Paris) a souligné “qu’il est logique, comme on le fait couramment en cardiologie, d’utiliser des associations de medicaments à petites doses”. L’étude Compass remet à jour l’intérêt des anticoagulants dans les maladies cardiovasculaires, a par ailleurs expliqué cet expert. “En 1998, le Thrombosis Prevention Trial avait, en effet, démontré l’intérêt d’associer la warfarine à l’aspirine pour prévenir plus efficacement les cardiopathies ischémiques. Mais, cette combinaison provoquait trop d’hémorragies. Ce qui avait conduit à abandonner par la suite cette approche thérapeutique”.