Diabète : adapter la prise en charge aux personnes âgées et fragiles

Il est nécessaire de tenir compte de la dimension gériatrique et des comorbidités pour adapter les objectifs glycémiques et choisir le traitement  

Du fait du vieillissement de la population et de la croissance exponentielle du diabète en France et dans le monde, cette pathologie constitue un réel enjeu de santé public chez les personnes âgées. Sa prévalence est ainsi la plus élevée chez les sujets de 70 à 79 ans, estimée à 17,7% des hommes et 11,5% des femmes entre 70 et 79 ans. Et on considère qu’un quart des patients diabétiques de type 2 a plus de 75 ans. Certaines complications gériatriques sont à rechercher particulièrement chez une personne âgée diabétique, car elles ont un impact sur la prise en charge, précisent les Prs Bernard Bauduceau et Lyse Bordier (hôpital d’instruction des armées, Bégin, SaintMandé, 94) dans un article récent du Concours médical (février 2018, Tome 140, p33-6). Il s’agit de prendre en compte l’existence d’un déclin cognitif, qui est plus fréquent chez les sujets diabétiques, et qui conditionne la compréhension du traitement et du régime alimentaire. Doivent aussi être recherchés un syndrome dépressif, une sarcopénie et une dénutrition. Plus globalement, il est nécessaire d’évaluer le patient sur le plan gériatrique en utilisant des grilles validées qui permettent de quantifier l’autonomie, l’état nutritionnel et les conditions de vie du patient. Trois catégories sont alors définies : les sujets vigoureux avec une pathologie correctement traitée et contrôlée, les sujets fragiles, et les sujets malades et dépendants. "Ce constat conduira à adapter les objectifs glycémiques, le mode de traitement et à pro­poser des mesures so­ciales destinées à amé­liorer ses conditions de vie" expliquent les Prs Bauduceau et Bordier. Concernant le traitement, il faut tenir compte des hypoglycémies qui sont particulière­ment redoutées chez les personnes âgées car elles majorent le risque de chutes, les complications cardiologiques ou neurolo­giques et la mortalité. "Elles peuvent être méconnues en raison d’une présentation atypique (troubles du comportement par exemple) ou d’un caractère parfaitement silencieux, notamment la nuit" précisent les diabétologues.   Objectifs glycémiques de 7 à 9% selon les situations   Selon les dernières recommandations de la haute autorité de santé, l’ob­jectif d’HbA1c chez les patients diabétiques âgés bien contrôlés est iden­tique à celui des sujets plus jeunes, c’est-à-dire inférieur ou égal à 7 %. Cependant, il sera remonté à 8 % pour les personnes fragiles et à 9 % pour les patients "malades". Enfin, concernant le choix du traitement, "une insuffisance rénale sévère, un déséquilibre glycémique important et des signes d’insulinopénie incitent à une insuli­nothérapie d’emblée. En dehors de ces cas de figure, la metformine demeure la molé­cule à utiliser en première intention" conseillent les experts. Par la suite, en cas d’insuffisance de la monothérapie, le choix se fera entre un sulfamide hypoglycémiant (patients vigoureux sans insuffisance rénale), et un inhibiteur de la dipeptidyl peptidase (patient fragile avec antécédents cardiovasculaire et risque d’hypoglycémie)