Congrès français de rhumatologie : Quelle prise en charge des rhumatismes inflammatoires pendant la grossesse ?

Le contrôle de la maladie améliore le pronostic obstétrical. Les anti-TNF, notamment le certolizumab et l’étanercept, semblent avoir un profil de tolérance acceptable pendant la grossesse.

"Les rhumatismes inflammatoires chroniques ont un impact sur la fertilité en raison de l’activité liée à la maladie (inflammations, douleurs) et des traitements (Ains...)", a expliqué le Dr Anna Molto, (Hôpital Cochin, Paris). L’évolution de ces grossesses est également moins favorable sur le plan obstétrical que chez les femmes en bonne santé, avec un accroissement du nombre de césariennes. Néanmoins, un bon contrôle de la maladie permet d’améliorer ce pronostic. "Par ailleurs, les patientes avec une polyarthrite rhumatoïde (PR) s’améliorent certes pendant la grossesse mais moins qu’on ne le croyait jusqu’ici." Le traitement du rhumatisme inflammatoire doit être adapté pendant la grossesse. En raison du risque d’infections sévères qu’ils induisent, les glucocorticoïdes à fortes doses doivent être évités. De même pour le méthotrexate, qui est un antimitotique et expose à un risque de malformation de 6,6 %, soit le double (3 %) que ce l’on note pour l’ensemble des grossesses. La salazopyrine peut, en revanche, être administrée sans risque durant toute la grossesse. "Mais, il faut alors supplémenter les femmes en acide folique (5 mg/j) pendant toute la durée du traitement, car ce médicament interfère avec l’absorption intestinale et le métabolisme des folates", a recommandé le Dr Molto.   Des données globalement rassurantes avec les anti-TNF   Les anticorps anti-TNF alpha sont activement transportés par le placenta à partir du 2^e et, surtout, du 3^e trimestre de la grossesse, et leurs concentrations peuvent être supérieures dans le sérum fœtal que dans le sérum maternel. Cependant, ce risque de passage transplacentaire est réduit avec le certolizumab pegol, ainsi que l’a mis en évidence un essai récent, et peut-être aussi avec l’étanercept, au vu d’une étude chez une patiente. Les données recueillies avec les anti-TNF sont malgré tout globalement rassurantes. Le registre de pharmacovigilance de l’adalimumab n’a, par exemple, mis en évidence aucun accroissement du risque malformatif. Et, une étude prospective ayant comparé l’évolution de 133 grossesses chez des femmes avec une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (Mici) a échoué à démontrer une relation entre complications obstétricales et prise d’anti-TNF, ce risque étant en revanche associé à l’activité de la maladie*.  "Il faut malgré tout faire attention aux enfants exposés in utero aux anti-TNF, car un décès a été déploré chez un enfant suite à une vaccination par le BCG", a insisté le Dr Molto. Ces nourrissons doivent être considérés sur le plan des vaccinations comme des sujets immunodéprimés pendant une durée de 15 jours après la naissance pour l’étanercept, et de 6 mois pour l’infliximab, l’adalimumab, le golimumab et le certolizumab.   *Seirafi M, et al. Aliment Pharmacol  Ther.  2014 ; 40(4) : 363-73.