Comment gérer un adénome hypophysaire non fonctionnel qui regrossit en postopératoire ?

Les adénomes hypophysaires non fonctionnels sont révélés par un syndrome tumoral et ne sont pas associés à un tableau d’hypersécrétion clinique comme un syndrome de Cushing, une acromégalie ou une aménorrhée-galactorrhée. Ils sont souvent découverts à l’occasion d’un syndrome tumoral avec troubles visuels et leur traitement de première intention est généralement chirurgical. Malheureusement, après l’intervention persiste souvent un reliquat et se pose alors la question de la conduite à tenir vis-à-vis de celui-ci (ou ceux-ci) : surveillance, réopération ou radiothérapie ?

On dispose de peu de données sur l’évolution des adénomes hypophysaires dont le reliquat tumoral a effectivement augmenté de taille après chirurgie. Deux centres britanniques (Oxford et Birmingham) ont analysé de manière rétrospective l’évolution de 237 patients ayant un adénome hypophysaire non fonctionnel dont un reliquat avait grossi après la chirurgie. Sur un total de 765 patients traités dans ces 2 centres, 678 (88.6%) gardaient un reliquat tumoral visible à l’IRM en postopératoire, et 223 des ceux-ci (32.9%) ont regrossi; 87 (11.4%) n’avaient pas de reliquat visible après chirurgie, et 14 de ces 87 (16.3%) ont regrossi. Sur les 678 patients pour lesquels un reliquat tumoral était visible, les taux de croissance tumorale étaient de 28.3% en l’absence d’irradiation et de 4.4% après radiothérapie adjuvante. Le suivi médian de ceux qui ont regrossi a été de 5.9 années (0.4 à 37.7 ans). Le taux de croissance secondaire après premier traitement chirurgical, sur 5 ans, était de 35.3 % (36.2 % après chirurgie, 12.5 % après radiothérapie, 12.7 % après chirurgie et radiothérapie, 63.4 % après surveillance simple). Sur les patients qui avaient été initialement pris en charge avec une simple surveillance, 34.8 % se sont vus proposer une intervention dans un deuxième temps. Le type de prise en charge et le sexe étaient des facteurs de risque de croissance secondaire. Parmi les patients qui avaient une croissance secondaire et qui se sont vus proposer un second type de traitement, le taux de croissance à 5 ans était de 26.4 % (24.4 % après chirurgie, 0 % après radiothérapie, 0 % après chirurgie combinée à la radiothérapie, 48.3 % sous surveillance simple). Globalement, les patients ayant une croissance de leur adénome hypophysaire non fonctionnel ont une probabilité de 4.4 % de croissance à 5 ans et une probabilité de 10 % à 10 ans. Seul le type de prise en charge de la première croissance était un facteur de risque. La transformation maligne a été observée chez 2 patients. Les patients qui ont un adénome non fonctionnel qui grossit après un premier traitement initial gardent un risque considérable de progression tumorale qui nécessite un suivi à long terme. C’est la prise en charge de la reprise tumorale après le premier traitement qui est le facteur majeur déterminant ce risque. Les patients qui sont simplement surveillés ont plus de 60 % de risque de progression à 5 ans et un nombre important de patients nécessiteront finalement une intervention chirurgicale.