Négos MSP : la Cnam conditionne la capitation à France Santé

Article initialement publié sur Concourspluripro.fr

Négos MSP, épisode 4 : transposition du modèle Ipep (Incitation à une prise en charge partagée) dans le futur accord conventionnel interprofessionnel (ACI). Les organisations représentatives des professionnels de santé et les représentants de la Cnam ont échangé, hier en soirée, sur les modalités de généralisation de ce modèle issu du dispositif "article 51" qui a expérimenté un "nouveau mode de rémunération", notamment au sein de "17 MSP", précise la Cnam dans son document de travail que Concours pluripro a pu consulter. Il s'agit donc d'un "intéressement collectif, fondé sur des résultats en termes de qualité des soins et de maîtrise des dépenses", versé annuellement à la maison de santé, en complément des rémunérations de droit commun, et qui lui permet "de dégager des marges de manœuvre pour des projets collectifs".

Un modèle "strictement incitatif" donc, "réservé à des MSP volontaires répondant à des critères d’éligibilité", et dont le déploiement "progressif" cible "des structures de taille et de maturité suffisantes, reposant sur une approche populationnelle à l’échelle d’une patientèle médecin-traitant commune", poursuit la Cnam, ajoutant que "les structures éligibles et engagées dans France santé pourront prétendre à la brique correspondant à Ipep".

Ce qui a fait réagir Patrick Vuattoux, coprésident d'AVECsanté, contacté par Concours pluripro. "Pour nous, Ipep, c'est une incitation à la qualité et aux économies. Donc qu'est-ce que ça vient faire dans France santé qui porte davantage sur l'accès aux soins ? La réponse du directeur de la Cnam :  dorénavant, toute revalorisation passerait forcément par cet ACI France santé… Donc conditionnée à une adhésion au label." Ce que nous confirme également Agnès Giannotti, présidente de MG France, qui rappelle d'ailleurs que "la lettre de cadrage de Stéphanie Rist ne parlait pas d'ACI-MSP mais d'ACI France santé… Ce n'est pas un détail".

Mieux soigner, moins dépenser

En s'appuyant sur les résultats d'évaluation de l'expérimentation "article 51" – qui a reçu un avis favorable pour une transposition dans le droit commun – la Cnam propose donc un calcul qui tient compte, à la fois, de l'amélioration de la qualité des soins mais aussi de la maîtrise des dépenses. 

Elle reprend ainsi les 7 indicateurs qualité compris dans l'expérimentation : part des usagers domiciliés sur le territoire qui ont déclaré un médecin traitant ; taux de passages aux urgences non suivis d’hospitalisation ; part des admissions directes en hospitalisation de médecine ; taux de réhospitalisation à 30 jours ; taux d’hospitalisations potentiellement évitables ; part des hospitalisations en médecine et psychiatrie avec une consultation (médecin ou infirmière) dans le mois suivant la sortie ; et part des patients du groupement en polyprescription continue. "En complément", précise la Cnam, une équipe peut "réactiver" l'indicateur "Usage du DMP" abandonné en cours d’expérimentation, faute d’usage. Un plafonnement de cette composante qualité est fixé à 10 euros par patient. 

Pour le calcul de la maîtrise des dépenses, il s'agirait de comparer les dépenses observées sur la patientèle de la MSP (une dépense observée pour chaque patient : soins de ville et hospitalisations MCO et activités externes) et les dépenses estimées au niveau national "pour une patientèle aux caractéristiques similaires" (croisement âge et sexe, état de santé, cadre socio-économique, accessibilité aux soins primaires ou encore changement de médecin traitant d’une année sur l’autre). Un plafonnement de l’intéressement "plus strict que durant l’expérimentation" est, ici, fixé à 10 euros par patient, afin de "rééquilibrer la part relative de la composante dans le montant total de l’intéressement", précise la Cnam.

Parmi les critères d'éligibilité, déjà mobilisés d'ailleurs dans le cadre expérimental : une file active de 5.000 patients traitants au minimum ainsi que des critères de maturité cumulables, soit l'atteinte des indicateurs socles de l'ACI et de France santé, une implantation depuis au moins 4 ans ou encore une part minimum de 10% ou 20% de file active commune.

Intéressements : deux plafonds

Afin d'assurer "une cohérence avec les autres financements ACI" et de "sécuriser la soutenabilité financière", la Cnam envisage d'instaurer deux niveaux de plafonds : un intéressement plafonné à 15 euros par patient [en janvier 2025, la Cnam avait indiqué que les MSP avaient perçu en moyenne 8,10 euros par patient en 2021, 2022 et 2023, NDLR] ainsi qu'un intéressement annuel plafonné au montant annuel perçu dans le cadre de l’ACI-MSP. "En clair, ça veut dire qu'une MSP ne peut pas gagner plus avec Ipep que ce qu'elle gagne dans l'ACI", explique Patrick Vuattoux.  

La Cnam propose également de créer un "guide méthodologique" précisant les conditions de fonctionnement d'Ipep et les modalités de calcul des intéressements. Et "à compter de 2027 dans le cadre ACI-MSP", une "montée en charge rapide mais par paliers" est à prévoir "pour maîtriser l’accompagnement des MSP rentrant dans Ipep". Une clause de revoyure à N+3 sera aussi instaurée "afin de partager les effets et le bon calibrage des intéressements". 

Pour rappel, pour ce nouvel ACI "modernisé et simplifié", la Cnam prévoit de faire évoluer certains indicateurs : nouvel indicateur santé environnementale, ajout des SSE et docteur junior dans l’indicateur "Stages", mise à jour de la liste des missions de santé publique, SI Segur intégré, l’indicateur "Horaires d’ouverture" désormais sur une amplitude horaire et non des tranches horaires fixes, ou encore prise en compte d’une dérogation pour les structures perdant l’avant-dernier et/ou dernier médecin associé. 

Elle propose également d'ajouter un critère d’éligibilité afin de "limiter le risque de déviances autour des soins non programmés", soit un minimum de patientèle médecin traitant (300) par ETP MG associé, et d'instaurer un suivi en commission paritaire nationale des alertes et situations problématiques remontées par les entités régionales.

Quelle rémunération ?

La rémunération associée à cet ACI France santé repose sur une somme allouée relative au socle (sur des engagements) et une autre en lien avec les indicateurs additionnels (sur des résultats), précise la Cnam.  

Pour tenir compte d’un lancement France Santé "courant 2026 avec des objectifs à clarifier", la Cnam propose de monter progressivement "le poids des rémunérations liées aux briques additionnelles". Ainsi, si en 2026 – la première année donc –, la rémunération du socle sera plus importante que l'additionnel, 2027 verra une réduction de la rémunération réduite sur le socle au profit de l'additionnel, et enfin en 2028, la bascule sera plus forte : rémunération plus importante sur l'additionnel que sur le socle. De plus, précise le document de travail, une "rémunération moyenne prévue à 50.000 euros [est prévue], selon l’atteinte des indicateurs et la file active de la structure".

Si le calendrier de la Cnam prévoit une dernière séance, le 7 mai prochain, afin de finaliser la rédaction du texte ACI, de part et d'autre de la table (physique ou virtuelle), les professionnels sont mitigés. "Les règles du jeu ne sont pas encore définies à 100%, lance Patrick Vuattoux. Il nous manque des éléments, des détails, des simulations aussi… Il faut prendre le temps, lire, corriger, discuter. On ne peut signer un ACI sans aller dans le détail des propositions." Manque de temps et de précision également, regrette Agnès Giannotti : "Aujourd'hui, on a l'idée générale mais aucun détail. Comment peut-on avoir un avis quand on ne sait pas la phrase exacte qui sera présentée dans le texte ? On est dans le flou. Et on sent bien que c'est une commande ministérielle, tant dans le contenu que le calendrier, très court !" Ce qui inquiète Patrick Vuattoux : "Signer avant l'été, c'est jouable mais dans une dernière séance, on ne pourra pas tout faire. Et il ne faut pas que ce texte soit bâclé. Sinon les équipes ne s'engageront pas."