Syndromes coronaires aigus : les pratiques vont évoluer

Egora : L’étude Complete vient de conclure qu’il est préférable de réaliser un geste de revascularisation complet en cas d’infarctus du myocarde avec atteinte multitronculaire.  Quelles vont être ses conséquences ? Dr Michel Zeitouni : Environ la moitié des patients avec un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST ont des lésions multitronculaires. En plus de l’artère coronaire occluse responsable de l’infarctus, ces malades présentent ainsi des sténoses significatives sur les deux autres artères coronaires. Plusieurs études antérieures, notamment Prami et Culprit,  avaient déjà suggéré qu’il y a un bénéfice à proposer une revascularisation complète, soit dans le même temps lors de l’angioplastie initiale, soit lors de la même hospitalisation^1,2. Les études Compare-Acute et Danami3-Primulti et avaient aussi montré qu’une mesure hémodynamique (FFR) des lésions associées était bien tolérée par les patients et utile pour guider  cette revascularisation complémentaire^3,4. L’étude Complete est importante car elle est la plus vaste avec 4000 patients, associe un nombre plus élevé d’évènements, et des critères de jugement solides alliant mortalité ou ré-infarctus du myocarde. Elle devrait conduire les équipes à réaliser la revascularisation de l’ensemble des artères coronaires pendant le temps d’hospitalisation initial, après avoir bien vérifié la fonction rénale et informé le patient sur l’importance de suivre le traitement anti-plaquettaire. On a aussi beaucoup parlé de l’étude Isar-React 5 durant ce congrès européen et mondial ? Effectivement, il s’agit de la première comparaison entre les 2 anti-plaquettaires de l’infarctus du myocarde, que sont le prasugrel et le ticagrélor. Ils sont habituellement administrés pendant 1 an après un SCA en plus de l’aspirine. On ne disposait pas jusqu’ici d’étude comparant directement ces deux médicaments. Alors que les investigateurs de Isar-React 5 avaient émis l’hypothèse de la supériorité du ticagrelor (qui est actuellement utilisé par la majorité des équipes), c’est le prasugrel qui s’est montré plus efficace pour réduire les infarctus du myocarde et les décès a 1 an sans augmenter les hémorragies. Ces résultats devraient influencer les pratiques, d’autant plus que le prasugrel est maintenant disponible sous forme de générique. L’essai Historic a montré que le dosage de la troponine ultrasensible améliore le diagnostic de l’infarctus du myocarde. En quoi est-ce nouveau ? Cet essai effectué, chez des patients consultant aux urgences, est intéressant, car il a comparé deux stratégies diagnostiques basée sur la troponine chez 30 000 patients suspects de SCA ou angor instable sans modifications de l’ECG (les patients avec un diagnostic de SCA ST⁺ étaient exclus car ils doivent être admis directement en salle de coronarographie sans dosage de troponine, ainsi que les patients avec des signes d’ischémie sur l’ECG). La randomisation s’est effectuée entre une stratégie avec un seul dosage de troponine, et la démarche standard de dosages de troponine espacés de quelques heures. L’étude a montré qu’un seul dosage négatif de troponine ultrasensible à l’admission est fiable pour écarter le diagnostic de SCA et autres pathologies provoquant des dommages myocardiques comme une dissection aortique ou une myocardite. Cette stratégie a permis de réduire le temps d’attente aux urgences, sans impact négatif sur les évènements cardiovasculaires.