Cancer prostatique : une diversification des traitements

[113e CONGRES FRANÇAIS D’UROLOGIE] Les avancées concernent tous les stades de cette tumeur.    « La prostatectomie totale fait son entrée en chirurgie ambulatoire », signale le Dr François Audenet (Hôpital européen Georges Pompidou, Paris). De fait, une série de 15 patients opérés par voie laparoscopique robot-assistée à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris suggère que ce geste, qui n’était jusqu’ici pratiqué qu’en hospitalisation conventionnelle, est faisable dans ce contexte, avec des résultats similaires à ceux obtenus après hospitalisation classique. Malgré tout, le Dr Jeremy Msika (Paris) souligne la nécessité « de sélectionner des patients à faible risque chirurgical et aptes à comprendre les implications d’un retour rapide à domicile ». Depuis quelques années, des traitements non chirurgicaux sont développés dans le cancer prostatique localisé. Une série de 97 patients de plus de 70 ans suivis pendant 7,2 ans en moyenne par le Dr Kevin Loverde (CHU Nord de Marseille) suggère que l’utilisation d’ultrasons focalisés de haute intensité (Hifu) est une option intéressante dans ces tumeurs de bon pronostic (taux de survie spécifique et de survie globale de respectivement 91,8 % et 100 %). La cryoablation semble également déboucher sur des résultats positifs dans ces cancers. Et, une étude sur 66 patients a même conclu à des performances équivalentes, chez des patients strictement sélectionnés, entre cryoablation de l’ensemble de la glande et hémi-ablation (survie à 4 ans sans traitement de 2^e ligne de 69 % versus 53 %, p = 0,73) (Romain Boissier et coll., CHU de Marseille). Deux anti-androgènes, l’abiratérone et l’enzalutamide, peuvent être administrés aux patients avec un cancer prostatique métastatique résistant à la castration. Une étude multicentrique, menée avec la collaboration du Dr Lucie-Marie Scailteux (CHU de Rennes) à partir de la base de données du Système national des données de santé (SNDS) (4783 patients pris en compte), vient de conclure à une petite supériorité en 1^e ligne de l’enzalutamide sur l’abiratérone en termes de survie globale chez les patients non traités antérieurement par chimiothérapie (décès de toutes causes de 23,8 contre 26,0/100 personnes années). Dans les cancers prostatiques non métastatiques (mais avec une élévation sous traitement du taux de PSA) résistant à la castration, l’AFU recommande de compléter le traitement de suppression androgénique par l’enzalutamide ou l’apalutamide, au vu des études Prosper et Spartan qui ont montré que ces hormonothérapies de 3^e génération retardent le passage au stade métastatique d’environ 2 ans. Récemment, l’étude Aramis a mis en évidence une efficacité du même ordre avec un nouvel inhibiteur des récepteurs des androgènes, le darolutamide : apparition des métastases à 40,4 mois en médiane contre 18,4 mois pour le placebo*.  *Fizazi K, et coll. N Engl J Med 2019 ; 380 :1235-46.