FMC : 10 points clésPrise en charge de la périménopause

Cette période de transition dure généralement entre deux et quatre ans, mais elle est marquée par une grande variabilité interindividuelle. La ménopause apparaît, en moyenne, vers 5l ans dans la population française.

Le diagnostic de périménopause repose sur un faisceau d’arguments cliniques : apparition de troubles du cycle pouvant être associés alternativement à des signes d’hyperfonctionnement ovarien (symptômes d’hyperœstrogénie) ou d’hypofonctionnement ovarien (signes cliniques d’hypo-œstrogénie). La réalisation de dosages hormonaux pour l’évaluation de la fonction gonadotrope n’est pas recommandée dans le cadre du diagnostic de périménopause. S’ils devaient être réalisés (dans certaines situations spécifiques, par exemple en cas d’hystérectomie), il faudra rester prudent sur leur interprétation du fait des grandes fluctuations hormonales observées lors de cette période de vie.

Il conviendra de rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique des arguments pour une autre endocrinopathie pouvant être responsable de troubles du cycle (notamment les dysthyroïdies, dont la prévalence est importante chez les femmes à partir de 35 ans). En cas de doute, des dosages hormonaux ciblés permettront d’éliminer les diagnostics différentiels.

La périménopause est marquée par des modifications de la régularité et/ou de l’abondance des règles.
En cas de cycles longs, il est recommandé de prescrire de la progestérone séquentielle (l0 jours par mois) afin de limiter les complications endométriales potentielles d’une imprégnation œstrogénique prolongée : risque d’hypertrophie endométriale pouvant avoir pour conséquences des ménorragies ou pouvant être le siège d’atypies cellulaires. En cas de cycles courts, l’utilisation de cette thérapeutique peut également être proposée afin de limiter l’impact possible de saignements fréquents : anémie, altération de la qualité de vie...
Les ménorragies, fréquentes durant cette période de vie, peuvent être la conséquence du trouble de la régularité du cycle ou en lien avec une pathologie gynécologique sous-jacente : une imagerie pelvienne (échographie en première intention) pourra être réalisée dans ce contexte.

En cas de symptômes d’hypo-œstrogénie invalidants (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, fatigue...) en période périménopausique, l’introduction d’un traitement hormonal de la ménopause (œstrogènothérapie + progestérone naturelle) n’est pas recommandée du fait des complications éventuelles d’une imprégnation excessive en œstrogènes (imprégnation exogène + endogène intermittente). Dans cette situation spécifique, des méthodes non médicamenteuses peuvent être proposées (hypnose, yoga, acupuncture) ainsi que des thérapeutiques médicamenteuses non hormonales (ISRS, IRSN, clonidine...). La progestérone naturelle seule peut également être prescrite (jusqu’à la dose de 300 mg/j).

Les mastodynies, principal signe d’hyperœstrogénie, sont caractérisées par des douleurs mammaires bilatérales, en lien avec le cycle et prédominantes dans les quadrants externes. En cas de douleurs typiques et d’examen clinique normal, il n’est pas nécessaire de réaliser systématiquement une imagerie mammaire dans le cadre spécifique de l’exploration de ces douleurs. Le traitement de première intention est l’application cutanée mammaire de gel de progestérone.

Il est indispensable d’aborder systématiquement la question de la contraception chez toutes les femmes en périménopause du fait de l’activité ovarienne persistante. Les contraceptions non hormonales ou progestatives pures pourront être proposées. Outre le bénéfice contraceptif, ces traitements peuvent également permettre de limiter les symptômes en lien avec cette période de vie.

La périménopause est une période charnière dans la prise en charge globale des femmes. Il est important de les sensibiliser, notamment sur les changements osseux, cardiovasculaires et métaboliques inhérents à cette étape de la vie, afin de mettre en place des mesures de prévention pour leur permettre de vieillir en bonne santé (alimentation, activité physique, sevrage tabagique...).