FMC : 10 points clésDyspareunies : rechercher une cause

La prévalence des dyspareunies est difficile à évaluer, entre 8 et 22 % des femmes selon les études, car les patientes ont tendance à ne pas mentionner ces douleurs spontanément à l'interrogatoire. Il est donc indispensable de poser systématiquement la question lors de la consultation de gynécologie.

L'interrogatoire est primordial et devra permettre de définir également le type de douleur (brûlures, sécheresses, d'allure neuropathique...), de rechercher des signes associés (douleurs pelviennes, dysménorrhées, leucorrhées, métrorragies...), de retracer l'historique des thérapeutiques initiées ainsi que d'évaluer l'impact de ce symptôme sur la qualité de vie sexuelle et globale.
L'examen clinique devra être réalisé, après information et accord de la patiente, afin d'étayer l'étiologie des dyspareunies. Il doit comporter un examen minutieux de la vulve puis, si celui-ci est possible, un examen gynécologique pelvien complet. La prescription d'examen complémentaire n'est pas systématique et sera guidée par l'interrogatoire et l'examen clinique.

Les principales causes de dyspareunie d'intromission sont infectieuses (vulvovaginite, bartholinite...), dermatologiques (lichen scléreux, dermatite...), mécaniques malformatives (cloisons, brides) ou font suite à des mutilations génitales, tumorales (masse vulvovaginale), neuropathiques, liées à l'atrophie ou en lien avec des vulvodynies.

L'atrophie correspond à un amincissement de la muqueuse vulvovaginale responsable d'une perte de souplesse et d'élasticité. Les principaux symptômes sont les sécheresses locales et les dyspareunies. Il conviendra de rechercher une carence œstrogénique endogène (ménopause, troubles du cycle, post-partum) ou iatrogènes (contraception, hormonothérapie...) ainsi que des causes médicamenteuses autres (certains anti-histaminiques ou antidépresseurs par exemple).

Les vulvodynies sont des douleurs vulvovaginales chroniques sans cause identifiable (absence d'affection vulvaire visible, de désordre neurologique spécifique) ou parfois associées à une autre pathologie, mais qui ne peut expliquer à elle seule la symptomatologie. Elles résultent d'un dysfonctionnement du système de modulation de la douleur. Leur prise en charge repose sur l'association de traitements locaux hydratants, lubrifiants et anesthésiants (+/- une œstrogénothérapie locale selon le contexte), des séances de kinésithérapie périnéale spécialisée et une prise en charge psychologique. Il pourra y être associé, souvent dans un second temps, des traitements généraux antalgiques dédiés aux douleurs neuropathiques.

Les principales étiologies de dyspareunie profonde sont l'endométriose/adénomyose, les causes tumorales (masse cervicale, annexielle ou pelvienne) ou infectieuses (infections génitales hautes). La prescription d'examens complémentaires devra être systématique dans ce contexte, avec en première intention la réalisation d'une échographie pelvienne et de prélèvements bactériologiques vaginaux.

De façon systématique lors de la consultation de gynécologie, et tout particulièrement en cas de symptômes de dyspareunie, il est indispensable de rechercher des violences physiques, psychologiques ou sexuelles subies par la patiente. Ces violences peuvent être à l'origine des symptômes douloureux ou en aggraver l'intensité et la durée.

Outre la douleur, les dyspareunies, notamment chroniques, peuvent avoir un impact majeur sur la qualité de vie et l'estime de soi. Il est primordial pour le praticien d'évaluer les conséquences générales de ce symptôme afin d'optimiser leurs prises en charge.