FMC : 10 points clésFausses couches à répétition : facteurs de risque et étiologie

Il existe, à l’heure actuelle, une discordance dans la définition des fausses couches répétées (FCR). Alors que les recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), éditées en 2014, faisaient mention de trois fausses couches consécutives à moins de 14 semaines d’aménorrhée (SA), les recommandations européennes mises à jour en 2022 définissent cette entité par deux fausses couches consécutives ou non à moins de 24 SA.

Le principal facteur de risque de fausse couche est l’âge maternel.
La période de 20 à 35 ans est celle qui présente le moins de risque ; puis celui-ci augmente, notamment après 40 ans.
Il existe également des facteurs de risque modifiables à prendre en compte pour optimiser la prise en charge de ces couples. Ainsi, le délai pour obtenir une grossesse viable est majoré en cas de surpoids ou d’obésité chez la mère. De même, le tabagisme, la consommation de caféine (> 150 ml/j) et d’alcool ou le stress maternel sont associés à une élévation du risque de fausse couche.

La principale cause de fausses couches est l’aneuploïdie embryonnaire. En cas de FCR, il est cependant proposé de réaliser des explorations complémentaires pour ne pas méconnaître une autre étiologie qui pourrait être la cible d’une thérapeutique spécifique.

La recherche d’une anomalie utérine morphologique, d’un syndrome des antiphospholipides ou d’une dysthyroïdie (dosage de la TSH +/- recherche d’anticorps anti-TPO) sont les trois principaux examens proposés en première intention par les sociétés savantes.
En cas d’anomalie cavitaire congénitale ou acquise, une prise en charge chirurgicale pourra être discutée avec la patiente (niveau de preuve faible). L’endométrite chronique est associée à un risque augmenté de fausse couche, mais son diagnostic ainsi que sa prise ne charge ne font pas l’objet d’un consensus actuellement. L’adénomyose est également associée au risque de fausse couche.
La confirmation d’un diagnostic de syndrome des antiphospholipides repose sur un faisceau d’arguments cliniques (les FCR doivent être associées à d’autres symptômes évocateurs) et d’une biologie APL persistante. Dans ce cas, il est recommandé de prescrire de l’aspirine en préconceptionnel et une HBPM préventive dès le début de grossesse.
Il existe des données discordantes sur la prise en charge des dysthyroïdies. Il est proposé de prescrire de la L-thyroxine en cas de TSH supérieure à 4 mUI/l. Le traitement pourra également être discuté en cas de TSH comprise entre 2,5 et 4 mUI/l avec anticorps anti-TPO positif.

D’autres explorations pourront être discutées en deuxième intention à visée étiologique, telles que la réalisation des caryotypes du couple ou l’exploration de la réserve ovarienne.

À l’inverse, il n’est pas recommandé de rechercher les thrombophilies congénitales dans le cadre du bilan de FCR ni d’instaurer un traitement par HBPM en cas de thrombophilie connue (en dehors de la prévention du risque thromboembolique). De même, les données actuelles ne permettent pas de préconiser la recherche de mutation MTHFR. Les études concernant l’homocystéine sont très discordantes dans la littérature : son dosage n’est pas recommandé en pratique courante.

Certains facteurs masculins semblent également augmenter le risque de fausses couches, notamment l’âge supérieur à 40 ans, la consommation de tabac ou d’alcool ou certaines anomalies du spermogramme, comme la fragmentation de l’ADN spermatique. La réalisation de cet examen pourra être discuté au cas par cas en seconde intention.

La modification des habitudes de vie chez le couple est primordiale dans le cadre du projet de grossesse afin de lutter contre les facteurs de risque de fausse couche.
Dans le cadre des FCR idiopathiques, la prescription d’une HBPM ou d’aspirine en systématique ne permet pas d’améliorer le pronostic de la grossesse en cours. Ces thérapeutiques ne sont donc pas recommandées.
De même, l’utilisation de la progestérone en systématique n’a pas démontré d’efficacité sur le risque de perte fœtale. Elle peut cependant être proposée en cas de saignements au premier trimestre (à la dose de 400 mg deux fois par jour).