FMC : 10 points clésInfections sexuellement transmissibles : en augmentation en France

L’interrogatoire doit être ciblé, non jugeant. Il faut recueillir systématiquement : type de rapports (vaginaux, anaux, oraux), dates d’exposition, nombre et genre des partenaires, usage du préservatif, contraception, grossesse, antécédents d’IST, recours à la PrEP ou au traitement post-exposition du VIH, chemsex, violences sexuelles, et identifier les situations à risque élevé (multipartenariat, rapports non protégés, symptômes chez un partenaire...).

L’examen clinique étudiera l’oropharynx, la peau et la région anogénitale. Il faudra rechercher : ulcération, éruption, vésicules douloureuses (penser au virus Mpox), condylomes, écoulement, douleur pelvienne, épididymite et adénopathies. Les atteintes pharyngées et rectales sont souvent paucisymptomatiques : il sera utile de les prélever en cas de pratiques exposantes.

Un dépistage sera proposé en cas de nouveau partenaire, de multipartenariat, de rapport non protégé, de symptômes, de grossesse ou de demande du patient. Il sera adapté en fonction des sites (génital, rectal, pharyngé) et associera : tests TAAN/PCR (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ± Mycoplasma genitalium) et sérologies (syphilis, VIH, VHB ± VHC selon le contexte).

Trois IST bactériennes sont à ne pas manquer :
– Chlamydia trachomatis : très fréquente chez les 15-25 ans, souvent asymptomatique ; risque d’infection génitale haute, grossesse extra-utérine et infertilité ;
– gonococcie : urétrite, cervicite, rectite ; attention aux formes disséminées (articulaires, cutanées, oculaires) et aux résistances ;
– syphilis : grande simulatrice (chancre, rash, atteintes neuro-oculaires), risque materno-fœtal.

Mycoplasma genitalium doit être évoqué en deuxième intention, devant une urétrite ou une cervicite persistante ou récidivante, notamment après échec du traitement des IST bactériennes usuelles ou en cas de symptômes persistants malgré des tests négatifs pour C. trachomatis et N. gonorrhoeae. Le diagnostic repose sur une PCR spécifique. La prise en charge doit tenir compte des résistances antibiotiques et suivre les recommandations nationales actualisées.

« Mon test IST » est un dispositif permettant un dépistage en laboratoire sans ordonnance ni rendez-vous, gratuit pour les 18-25 ans. Il inclut Chlamydia, le gonocoque, la syphilis, le VIH et l’hépatite B, avec une orientation organisée en cas de positivité.

Il faut réévaluer l’état clinique du patient, vérifier la guérison et redépister en cas de risque de réinfection ou de persistance des symptômes. Il faut aussi informer, dépister et traiter les partenaires récents selon l’agent infectieux. L’abstinence ou l’utilisation du préservatif sont conseillées jusqu’à la fin du traitement et la disparition des symptômes. La notification des partenaires est un acte thérapeutique.

Dans la démarche préventive, le préservatif est conseillé pour tous les types de rapport (vaginal, anal, oral) ; il est gratuit en pharmacie pour les moins de 26 ans. Les vaccinations sont recommandées : HPV et hépatite B (± hépatite A, Mpox selon les situations). Concernant le VIH, la PrEP sera proposée aux personnes exposées ; le traitement post-exposition du VIH doit être initié le plus tôt possible après l’exposition et au plus tard dans les quarante-huit heures. Enfin, on pourra orienter vers les CeGidd, pour un accès gratuit, anonyme et global à la prévention et aux soins.