FMC : 10 points clésChirurgie bariatrique : suivi du patient

1. 01

   Point formation n°1

   Tout patient ayant subi une chirurgie bariatrique, quelle que soit la technique employée, doit être suivi. Il doit bénéficier d’une éducation thérapeutique dès le stade préopératoire pour l’aider à gérer ces changements et complications postopératoires. Les consultations de suivi sont à prévoir tous les trimestres la première année, tous les six mois la deuxième année, puis tous les ans.

2. 02

   L’organisation du suivi est fondée sur une prise en charge multidisciplinaire. Cela nécessite des consultations auprès du médecin nutritionniste, du chirurgien bariatrique, du médecin traitant mais aussi auprès de psychologue, de diététicien et de coach sportif si besoin.

3. 03

   La morbidité postopératoire de la chirurgie bariatrique est la même que dans toute chirurgie viscérale (embolie pulmonaire, abcès, hémorragies, pneumopathies…) sans oublier les troubles à la prise alimentaire, les blocages et les intolérances alimentaires.

4. 04

   Toutes les techniques chirurgicales peuvent entraîner des complications digestives et nutritionnelles.
   Lors de la sleeve gastrectomy (SG), la principale complication est l’ulcération anastomotique, pouvant être responsable d’hémorragies digestives. La sténose du corps gastrique est rare. En revanche, le RGO est très fréquent, pouvant se compliquer d’oesophagite. À long terme, il existe un risque accru d’endobrachyoesophage et de cancer oesophagien. Les carences vitaminiques ne sont pas rares. Elles doivent être dépistés et supplémentées. De plus, la reprise de poids est aussi une complication tardive non exceptionnelle.
   Lors du bypass gastrique (BPG), les ulcérations anastomotiques s’accompagnent parfois d’hémorragies digestives, de l’apparition d’un dumping syndrome précoce ou tardif (risque d’hypoglycémie), de troubles du transit et surtout des carences en vitamines et en minéraux aggravées par la mauvaise observance de la prise des suppléments vitaminiques.
   Les lithiases biliaires sont fréquentes et sont dues à un amaigrissement rapide.

5. 05

   Le suivi clinique consiste à évaluer la cinétique de la perte de poids, les difficultés alimentaires (blocage, dégoût, dumping), à rechercher des signes de dénutrition, des troubles digestifs, et réévaluer le traitement des comorbidités (HTA, diabète, syndrome d’apnées du sommeil). Il est souhaitable de vérifier la bonne prise des suppléments vitaminiques, l’acceptation du changement corporel liée à la perte de poids, et de dépister la réapparition de troubles du comportement alimentaire.

6. 06

   Le bilan sanguin doit être complet, à la recherche d’un déficit en vitamines et minéraux (folates vitamines A, B12 et D, zinc, sélénium, calcium, parathormone), d’une carence martiale, d’une déshydratation, d’un syndrome inflammatoire et doit permettre d’évaluer une éventuelle dénutrition protéique (albuminémie, préalbuminémie). Le bilan métabolique permet également de suivre l’évolution des comorbidités.

7. 07

   L’examen morphologique de suivi de la SG est l’endoscopie haute. Le protocole préconise une endoscopie à un, trois et cinq ans, puis tous les cinq ans. Certains signes d’alarme doivent être à l’origine d’une prise en charge rapide. Les vomissements incoercibles avec signes de déshydratation, la dysphagie et les douleurs abdominales aiguës récentes nécessitent un avis spécialisé en urgence, ainsi qu’une perte de poids trop rapide avec altération de l’état général.

8. 08

   Point formation n°8

   Le scanner abdomino-pelvien sera l’examen de choix afin d’éliminer un volvulus des anses anastomosées ou de l’anse nourricière (BPG), une fistule ou une sténose. Dans un deuxième temps, l’endoscopie haute permet la recherche d’ulcération, de sténose et d’oesophagite. Quant au TOGD, il évaluera la qualité du montage, et permet la recherche d’une dilatation ou d’une sténose gastrique ou anastomotique.

9. 09

   Lors des BPG, il est indispensable que les patients prennent à vie des suppléments nutritionnels en vitamines et en minéraux, notamment enrichis en fer, vitamine D, calcium, zinc et en vitamine B12. Les IPP sont nécessaires au moins pendant six mois en postopératoire et seront ensuite adaptés en fonction d’une persistance ou d’une récidive du RGO.
   Un traitement par acide ursodésoxy-colique est systématique pendant les six premiers mois (phase d’amaigrissement rapide) pour prévenir l’apparition de lithiase biliaire après la chirurgie.
   Il ne faudra pas oublier d’adapter tous les traitements des comorbidités (HTA, dyslipidémie, diabète, syndrome d’apnées du sommeil). Et une chirurgie réparatrice est le plus souvent nécessaire.

10. 10

    La prise en charge psychologique postopératoire n’est pas systématique mais peut être nécessaire. Lors d’une reprise de poids, il faut suspecter une récidive des troubles du comportement alimentaire, des signes de dépression, des difficultés dans la gestion des changements induits par la chirurgie.