FMC : 10 points clésSuspicion d’un syndrome de Cushing : conduite à tenir

Un SC iatrogène doit toujours être écarté par l’interrogatoire, en recherchant la prise de médicament ou de préparation contenant des corticoïdes, quelle que soit la voie d’administration (orale, cutanée, injectable).

Le SC est rare, avec une incidence annuelle de l’ordre de 1,2 à 5 cas par million d’habitants et par an. La prévalence de formes modérées paucisymptomatiques serait plus importante dans certains groupes de patients tels que les patients diabétiques, hypertendus ou psychiatriques « atypiques » et les sujets présentant une masse surrénalienne de découverte fortuite.

Le SC répond à deux grands cadres physiopathologiques :
- le SC ACTH-dépendant dans environ 70 à 80 % des cas : les surrénales sont stimulées par une sécrétion excessive et inappropriée d’ACTH. Dans environ 85 à 90 % des cas, l’ACTH est d’origine eutopique et sécrétée par une tumeur développée à partir de cellules corticotropes hypophysaires, c’est la maladie de Cushing. Dans 10 à 15 % des cas, l’ACTH est d’origine ectopique, produite par une tumeur neuroendocrine non hypophysaire (SC « paranéoplasique ») ;
- le SC ACTH-indépendant dans environ 20 à 30 % des cas : la sécrétion surrénalienne est autonome et l’hypercortisolisme inhibe la sécrétion d’ACTH. Il s’agit d’une tumeur surrénalienne : unilatérale bénigne (adénome corticosurrénalien) dans deux tiers des cas, maligne (carcinome corticosurrénalien) dans un tiers des cas et d’une atteinte bilatérale primitive des surrénales dans environ 1 à 2 % des cas.

Le SC comporte de nombreux symptômes non spécifiques : prise de poids, hypertension artérielle, troubles de la glycorégulation, symptômes de dépression, retard de croissance chez l’enfant. On retrouve aussi des symptômes plus spécifiques : symptômes d’hypercatabolisme cutané (fragilité cutanée, ecchymoses, vergetures), musculaire (amyotrophie proximale), osseux (ostéoporose), une répartition faciotronculaire des graisses, une aménorrhée/spanioménorrhée, un hirsutisme ou, chez l’enfant, un arrêt de l’évolution pubertaire et un ralentissement de la croissance staturale associé à une prise de poids.

S’il existe des signes spécifiques de SC, des explorations biologiques seront réalisées. La précocité du diagnostic d’un SC est déterminante, l’évolution spontanée étant marquée par une surmortalité et une morbidité importante (notamment complications cardiovasculaires, infectieuses, psychiatriques, petite taille, déformations osseuses).

Les examens conseillés en première intention, en ambulatoire si le patient est observant, sont l’un et/ou l’autre des examens suivants :
- mesure de la cortisolurie des vingt-quatre heures avec créatininurie ;
- test de freinage minute (dexaméthasone 1 mg per os à 23 h-minuit et dosage de la cortisolémie à 8 h le lendemain matin) ;
- détermination du cortisol salivaire vespéral (classiquement à minuit) (envoi dans un laboratoire spécialisé).
Si l’un de ces examens est anormal (cortisolurie des vingt-quatre heures augmentée et/ou cortisolémie > 50 nmol/l [18 µg/l] après un test de freinage minute et/ou concentration de cortisol salivaire vespéral augmentée), le patient doit être adressé à un endocrinologue, au sein ou en lien avec un centre de référence/compétence des maladies rares de la surrénale.

Dans l’intervalle des visites, le médecin traitant (généraliste ou pédiatre) traite les maladies intercurrentes, en relation, si besoin, avec l’endocrinologue.

La prise en charge d’une suspicion de SC chez une femme enceinte ou un enfant doit être effectuée d’emblée dans un centre de référence/compétence des maladies rares de la surrénale.