Gardes obligatoires, justificatifs de prescription, tarifs modulés en fonction des pratiques… L'ordonnance de la FHF

"L'heure est venue de sonner le tocsin : si n'est rien fait pour inverser la tendance, notre système de santé va continuer à s'enfoncer lentement", a mis en garde Arnaud Robinet, président de la FHF, inaugurant mardi matin le salon SantExpo 2025 à Paris. "Le système de santé est sous pression constante depuis plus de dix ans, le temps des demi-mesures est révolu, il faut faire des choix clairs", a-t-il lancé devant les ministres Catherine Vautrin et Yannick Neuder, avant de leur remettre la proposition de cadre de loi de programmation en santé sur laquelle la FHF a travaillé ces derniers mois.

Par son cadre pluriannuel, cette loi vise à "sortir de la gestion des urgences et crises successives" et de "la logique court-termiste et comptable incarnée par l'Ondam", explique la FHF dans un communiqué. Il s'agit de "fixer sur cinq ans les grands objectifs de santé publique" et y allouer "les moyens financiers, humains et matériels nécessaires pour les atteindre". A l'instar de la Défense, de la Justice ou de l'Intérieur, les dépenses de santé sont "régaliennes", a soutenu Arnaud Robinet, défendant un enjeu de "souveraineté nationale".

"En faisant le choix du pilotage à long terme, nous pouvons lever les blocages aux réformes structurantes qui demandent du temps pour produire leurs effets : le grand virage de la prévention, le défi du vieillissement, la bataille de l'accès aux soins, l'adaptation à la chronicisation des maladies, la transition écologique…", soutient la FHF.

La proposition sur laquelle la fédération des hôpitaux publics a planché à la suite du discours de politique générale de François Bayrou, qui a ouvert la porte à une loi de programmation en santé, liste, dans un article préliminaire, les grands objectifs de santé publique, qui reposent sur des indicateurs mesurables : évolution de l'espérance de vie en bonne santé (en valeur et en écart avec les pays comparables et entre les territoires), taux d'accès à un service de soins ou à un professionnel du soin de premier ou second recours dans un délai raisonnable, taux de prévalence de l'obésité, d'incidence des cancers, de la perte d'autonomie dans la population de plus de 75 ans, etc.

S'ensuivent 53 articles répartis en cinq titres structurants. Le titre I consacre le changement d'approche budgétaire : son premier article inscrit ainsi dans la loi une trajectoire quinquennale d'évolution de l'Ondam, assortie d'un plancher fixé à +2.5% par an. Chaque année, le Parlement procédera à des "ajustements, en fonction de la conjoncture économique, notamment de l'inflation, ou de l'apparition de besoins sanitaires exceptionnels".

Donner la faculté aux CPAM d'instaurer une modulation des tarifs avec les professionnels de santé libéraux de façon proportionnelle à l'anomalie des pratiques

Pour renforcer la pertinence des soins (et des dépenses), la FHF propose de donner "la faculté aux CPAM d'instaurer une modulation des tarifs avec les professionnels de santé libéraux ou les établissements, de façon proportionnelle à l'anomalie des pratiques et en l'absence d'évolution significative des pratiques trois ans après une mise sous objectif". Un autre article vise à permettre la suspension voire le retrait d'une autorisation d'activité en cas de persistance de l'anomalie. 

"Il existe des établissements qui surprescrivent certains actes, des pratiques de soin obsolètes qui doivent être questionnées", a insisté Arnaud Robinet. Un autre article vise à évaluer la pertinence d'un acte avant sa réalisation : les médecins devraient ainsi accompagner leur prescription d'un justificatif transmis à la CPAM du patient, sur le modèle des analogues du GLP-1.

Le titre II met l'accent sur la prévention, en définissant plusieurs objectifs quantitatifs annuels (nombre de rendez-vous de prévention remboursés, nombre de vaccinations…), en instaurant une "taxe pollueur-payeur à destination des producteurs de cigarettes, de certains industriels, de l'agroalimentaire ou alcooliers", en expérimentant le remboursement par l'Assurance maladie de l'activité physique adaptée ou de consultations diététiques. Autre idée avancée : proposer un "bonus prévention" aux assurés volontaires, qui bénéficieraient d'une exonération du ticket modérateur dès lors qu'ils auront réalisé certains actes de prévention (vaccinations, dépistages…) et/ou de "bonus temps" (demi-journée de travail libérée par exemple) pour les réaliser. Reprenant une estimation de la Cour des comptes, Arnaud Robinet a rappelé qu'"un an d'espérance de vie en bonne santé gagné, c'est 1.5 milliard d'euros d'économies".

Le titre III "sanctuarise" le financement de la recherche et de l'innovation. Quant au titre IV, il est consacré "aux ressources humaines en santé et à l'accès aux soins" : c'est dans cette loi de programmation que les objectifs nationaux pluriannuels de professionnels de santé à former seront fixés, en fonction des besoins. Un article inscrit dans la loi "le principe et les contours d'une convention nationale intégrant les délégations de tâches et les compétences nouvelles entre le ministère, les ordres et les organisations représentatives". 

Un autre vise à instaurer "le principe d'une participation obligatoire à la permanence des soins pour les médecins nouvellement diplômés" ou encore à "introduire le principe d'une modulation des tarifs des actes médicaux selon la participation ou non à la permanence des soins et de la prise en charge de populations spécifiques". 

Les représentants des hôpitaux publics plaident pour orienter davantage les étudiants en médecine vers les spécialités en fonction des besoins prévisionnels de santé : cela pourrait se concrétiser par "des mécanismes d'incitation" ou le cas échéant "par une régulation encadrée par décret". 

Etendre l'accès direct et la pratique avancée

La FHF souhaite encore, à travers cette loi de programmation, étendre l'accès direct aux professions médicales ainsi que la pratique avancée à d'autres professions.

Enfin, dans un titre V consacré "à la gouvernance et au pilotage national et territorial de la programmation pluriannuelle en santé", elle milite pour généraliser à tous les territoires le principe de la responsabilité populationnelle, particulièrement dans le suivi des pathologies chroniques.

Prenant la parole à leur tour, les ministres ont déroulé leur programme et rappelé les enjeux auxquels le système de santé et plus largement les finances publiques sont confrontés. "La to do liste est longue et il faut avancer avec méthode", a reconnu Catherine Vautrin. "Il n'est pas question que vous quémandiez à chaque PLFSS. La question est beaucoup lourde, a insisté la ministre de la Santé, du Travail et des Affaires sociales. C'est : comment garantir la durée d'une promesse d'une protection sociale universelle et solidaire."