Cancer du sein : avis défavorable au remboursement des tests génomiques

Jusqu’à présent, pour évaluer la pertinence d’un traitement par chimiothérapie destiné à éviter les récidives dans le cadre du traitement d’un cancer du sein, on faisait appel à des critères anatomo-cliniques constitués principalement par l’âge, l’existence d’un envahissement des ganglions axillaires, la taille et la nature de la tumeur.

Cependant, le développement de la génomique a permis d‘identifier des signatures génomiques permettant d’estimer un risque de récidive à partir de l’expression d’un panel de gènes dans la tumeur. "En complétant les critères clinico-pathologiques, et en particulier pour les patientes pour lesquelles ces critères ne lèvent pas toutes les incertitudes, elles pourraient être un outil d’amélioration de la décision thérapeutique" reconnait la Haute Autorité de santé (HAS). Actuellement quatre signatures génomiques sont disponibles en France (Mammaprint, Oncotype DX, Endopredict et Prosigna) La HAS a donc décidé d’évaluer l’utilité clinique de ces tests, par rapport aux critères déjà existants. Elle a constaté que les patientes pour lesquelles une signature génomique pourrait avoir un intérêt sont celles à risque intermédiaires de récidives, et plus précisément, celles dont la tumeur mesure entre 1 et 5 cm, est sensible à l’hormonothérapie adjuvante, de statut HER2 négatif, de grade 2 et sans envahissement ganglionnaire ou avec un micro-envahissement. Cela représenterait 5 à 10 % des femmes atteintes d’un cancer du sein infiltrant. En revanche, la HAS considère que ce test est inutile en cas de cancer à faible risque de récidive, pour lesquels la chimiothérapie adjuvante n’est pas utile, ainsi que les cancers à haut risque de récidive, pour lesquels elle est recommandé. Elle souligne que l’utilisation des signatures génomiques dans ces cas pourrait engendrer deux risques : dissuader. des patientes qui en auraient besoin de recourir à une chimiothérapie adjuvante, générant ainsi un risque supplémentaire de récidive voire de décès ; et inversement, réaliser une chimiothérapie adjuvante non pertinente, exposant inutilement des patientes à des effets indésirables non-négligeables (surtraitement délétères).    Service médical attendu insuffisant   La HAS a par ailleurs analysé les résultats d’étude sur le sujet. Il en ressort que ces essais ne permettent pas de déterminer si les signatures génomiques présentent une valeur ajoutée par rapport aux critères clinico-pathologiques existants. "En effet, les études portent principalement sur des populations ne correspondant pas à la population d’intérêt" et "les différentes études montrent que pour une femme sur cinq – voire une femme sur quatre – la décision de mettre en œuvre une chimiothérapie adjuvante diffère selon la signature utilisée" explique la HAS. C’est pourquoi, elle attribue aux quatre signatures étudiées un service attendu insuffisant et donc – pour l’instant – un avis défavorable à un remboursement par l’Assurance maladie. L’agence recommande le renforcement des recherches cliniques dans ce domaine, ainsi que le maintien du financement dérogatoire des signatures génomiques mais avec la "condition sine qua non de la réalisation d’une étude clinique prospective, comparative, permettant de recueillir exhaustivement des données cliniques pertinentes et exploitables".