Diabète de type 2 insuffisamment contrôlé : le remplacement de la metformine par un sulfonylurée s’accompagne d’un risque plus élevé d’infarctus

Les sulfonylurées sont des antidiabétiques oraux recommandés en seconde intention chez les patients diabétiques de type 2, après la metformine. Malgré l’autorisation de mise sur le marché de plusieurs nouveaux antidiabétiques, les sulfonylurées restent les antidiabétiques oraux les plus fréquemment prescrits en seconde ligne, après échec de la metformine seule.

La sécurité des sulfonylurées, en termes d’événements cardiovasculaires ou hypoglycémiques, a été largement étudiée mais les études s’intéressant spécifiquement à la sécurité cardiovasculaire et hypoglycémique des sulfamides hypoglycémiants, lorsqu’ils sont utilisés en seconde intention chez les patients ayant un diabète mal contrôlé nécessitant l’adjonction ou le passage à un autre médicament, sont limitées. Ceci a donc conduit une équipe d’épidémiologistes canadiens à analyser dans une étude de cohorte de population, les données fournies par des cabinets de médecine générale au Royaume-Uni, dans le cadre de l’étude UK Clinical Practice Research Datalink, en s’intéressant aux événements cardiovasculaires et aux événements hypoglycémiques chez les patients diabétiques de type 2 ayant besoin d’un sulfonylurée en deuxième intention après échec de la metformine en comparaison de patients restés sous metformine. Les patients démarrant un traitement par metformine en monothérapie entre 1998 et 2013 ont fait l’objet de l’étude. Parmi les 77 138 patients qui ont initié la metformine, 25 699 ont nécessité soit l’adjonction d’une sulfonylurée à la metformine, soit son remplacement par des sulfonylurées. Durant un suivi moyen de 1.1 an, la prise de sulfonylurées a été associée à une augmentation de l’incidence des infarctus du myocarde en comparaison des patients qui ont poursuivi la metformine seule (7.8 vs 6.2 pour 1000 personnes/année), donnant un hazard ratio de 1.26 (IC 95 % = 1.01-1.56). Il en était de même de la mortalité globale (27.3 vs 21.5 ; HR = 1.28 ; 1.15-1.44) ainsi que des hypoglycémies sévères (5.5 vs 0.7 pour 1000 personnes/année ; HR = 7.6 ; 4.64-12.44). Il y avait également une tendance à l’augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral ischémique (6.7 vs 5.5 pour 1000 personnes/année soit un HR de 1.24 ; 0.99 à 1.56) et de décès cardiovasculaire (9.4 vs 8.1 ; HR = 1.18 ; 0.98-1.43). En comparaison de l’adjonction de sulfonylurées à la metformine, son remplacement par les sulfonylurées était associé à une augmentation du risque d’infarctus du myocarde (HR = 1.51 ; 1.03-2.24) et de mortalité globale (HR = 1.23 ; 1-1.50). Il n’y avait pas de différence en termes d’AVC ischémique, de décès cardiovasculaire ou d’hypoglycémie sévère en comparant ceux qui avaient ajouté les sulfonylurées à la metformine et ceux qui étaient passés de la metformine aux sulfonylurées. En conclusion, les sulfonylurées donnés en seconde intention après la metformine sont associées à une augmentation du risque d’infarctus du myocarde, de mortalité globale et d’hypoglycémie sévère en comparaison de la metformine laissée en monothérapie. La poursuite de la metformine lorsqu’on introduit les sulfonylurées semble protecteur en comparaison de son remplacement par une sulfonylurée.