FMC : 10 points clésMyocardites et péricardites : identifier les formes graves

On parlera de myocardite ou de péricardite aiguë si les symptômes durent depuis moins de quatre semaines, subaiguë ou persistante entre quatre semaines et trois mois, chronique pour plus de trois mois, et récidivante si de nouveaux symptômes apparaissent après rémission initiale. Une cardiomyopathie inflammatoire désigne une myocardite chronique avec dysfonction myocardique et remodelage ventriculaire.

La douleur thoracique est le symptôme d’appel le plus fréquent. Elle peut être d’allure pleurétique, positionnelle, évocatrice de péricardite, ou infarctoïde, mimant un syndrome coronarien aigu. Des palpitations, une dyspnée, une fatigue inhabituelle ou un contexte post-viral doivent alerter. À l’examen, un frottement péricardique, des signes d’insuffisance cardiaque ou une tachycardie inexpliquée peuvent orienter le diagnostic.

Le bilan initial en soins primaires repose sur l’ECG et les biomarqueurs. L’ECG peut montrer un sus-décalage diffus du segment ST et un sous-décalage du segment PQ en cas de péricardite, ou des anomalies du segment ST ou de l’onde T, voire des troubles du rythme en cas de myocardite. Une élévation de la troponine suggère une atteinte myocardique, tandis que la CRP reflète l’inflammation. Le NT-proBNP aide à dépister une atteinte fonctionnelle.

L’échocardiographie transthoracique est l’examen de première ligne : elle évalue la FEVG, recherche un épanchement péricardique et des troubles de la cinétique pariétale. L’IRM cardiaque est l’examen clé pour le diagnostic car elle confirme l’inflammation myocardique ou péricardique et affine la stratification pronostique.

Les critères diagnostiques sont désormais standardisés. La péricardite aiguë repose sur un faisceau d’arguments cliniques, ECG, biologiques et échographiques. La myocardite est suspectée devant un tableau compatible associé à une élévation de la troponine. La confirmation repose sur l’IRM cardiaque ou la biopsie dans des cas ciblés.

Du fait de chevauchements possibles entre syndrome inflammatoire myopéricardique et cardiomyopathie, il est recommandé de rechercher les antécédents familiaux et d’effectuer une analyse génétique en cas de diagnostic de myocardite ou péricardite établi dans les cas suivants : antécédent familial de myocardite, péricardite ou cardiomyopathie, arythmie ventriculaire sévère, rehaussement tardif significatif en IRM ou FEVG altérée, myocardite récidivante ou persistance d’une élévation de troponine, ou péricardite récidivante avec un phénotype inflammatoire ou résistante à un traitement conventionnel.

Le traitement de la péricardite non compliquée associe AINS (aspirine en première intention à dose anti-inflammatoire progressivement décroissante) et la colchicine. La durée est guidée par la clinique et la CRP : en cas de réponse au traitement, décroissance des AINS pour une durée totale de traitement entre trois et six mois. Les corticoïdes ne sont pas recommandés en première intention mais seront à proposer en deuxième intention en cas de péricardite persistante. La myocardite impose le repos et une prise en charge symptomatique (AINS et colchicine en cas de douleur thoracique). En cas d’insuffisance cardiaque, de choc cardiogénique ou d’arythmie, il faut instaurer un traitement conforme aux recommandations spécifiques de ces entités.

Une orientation urgente vers une structure hospitalière est requise en cas d’instabilité hémodynamique, d’arythmies ventriculaires, de syncope ou de suspicion de tamponnade. Les formes compliquées ou récidivantes relèvent également d’une prise en charge hospitalière. Le suivi vise à dépister récidives et séquelles à l’aide d’une réévaluation clinique, ECG et biologique à un mois et six mois. Les récidives de péricardite sont fréquentes (20 à 30 %) et justifient une surveillance attentive.