FMC : 10 points clésRétrécissement aortique : la maladie valvulaire la plus fréquente

Le signe clinique principal est le souffle aortique au temps systolique, de timbre dur et râpeux, irradiant aux carotides. Le deuxième bruit peut être diminué, voire aboli, signant un rétrécissement aortique sévère. D’autres situations doivent alerter et faire rechercher un rétrécissement aortique : signes d’insuffisance cardiaque gauche ou droite, syncope à l’effort, troubles de la conduction cardiaque ou encore accident vasculaire cérébral.

L’examen clé est l’échocardiographie transthoracique, qui confirme le diagnostic et permet une évaluation précise de l’anatomie valvulaire, de la sévérité du rétrécissement aortique et de ses conséquences sur la structure et la fonction cardiaque. Dans sa forme échographique classique dite à haut gradient, le rétrécissement aortique sévère se définit par un gradient moyen transvalvulaire supérieur ou égal à 40 mmHg, une vitesse transaortique maximale de 4 m/sec et une aire valvulaire inférieure ou égale à 1 cm² ou 0,6 cm²/m².

En cas de critères échographiques discordants, le scanner cardiaque peut aider à confirmer la sévérité du rétrécissement aortique en objectivant un score calcique de valve de plus de 2 000 chez l’homme et de 1 200 chez la femme.

Il n’existe pas à ce jour de traitement médicamenteux validé pour freiner l’évolution du rétrécissement aortique. C’est pourquoi il est recommandé d’adresser tout patient avec un rétrécissement aortique sévère à un centre spécialisé dans le traitement des valvulopathies disposant des techniques interventionnelles et chirurgicales permettant de les prendre en charge. Le cas du patient sera systématiquement discuté au sein d’une équipe spécialisée (Heart Team), composée de cardiologues imageurs, cardiologues interventionnels, chirurgiens cardiaques, radiologues, anesthésistes, gériatres.

Un remplacement valvulaire aortique est recommandé en cas de rétrécissement aortique sévère symptomatique.

En cas de rétrécissement aortique sévère asymptomatique, un remplacement valvulaire aortique est recommandé en cas de fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) diminuée (< 50 %) sans autre cause retrouvée et doit se discuter en alternative à une surveillance rapprochée si le risque procédural est faible en présence des critères suivants : forme très sévère (gradient moyen ≥ 60 mmHg ou vitesse maximale ≥ 5 m/sec), calcifications valvulaires sévères, progression rapide, élévation marquée des peptides natriurétiques ou FEVG inférieure à 55 %.

Le Tavi est recommandé dès l’âge de 70 ans si l’anatomie est favorable (valve tricuspide). La chirurgie est recommandée chez les patients de moins de 70 ans avec risque chirurgical faible.

Après remplacement valvulaire aortique, le patient doit bénéficier d’un suivi clinique et échographique à trois mois, à un an, puis annuellement à vie afin de détecter précocement des signes de dysfonction de la prothèse valvulaire. Il existe une indication de traitement antithrombotique qui varie selon le type de prothèse. En cas de prothèse mécanique, une anticoagulation par AVK est impérative. En cas de bioprothèse chirurgicale, un traitement par aspirine à faible dose ou anticoagulation pendant trois mois est souvent proposé en l’absence d’autre indication d’anticoagulation. Après Tavi, un traitement par aspirine à faible dose est recommandé au long cours ou une anticoagulation en cas d’autre indication (fibrillation atriale le plus souvent).