FMC : 10 points clésInsuffisance cardiaque : prise en charge diagnostique et thérapeutique

Cette pathologie est marquée par de fortes inégalités sociales et territoriales, avec une incidence jusqu'à 60 % plus élevée dans les zones les plus défavorisées. De plus, une augmentation préoccupante de l'incidence est observée chez les hommes de moins de 45 ans, probablement liée à la hausse des facteurs de risque cardiovasculaires tels que l'obésité et le mode de vie sédentaire.
Malgré une baisse globale de l'incidence, la prévalence de l'IC reste stable, soulignant la nécessité d'une prévention renforcée et d'une prise en charge adaptée pour réduire le fardeau de cette maladie et le nombre de réhospitalisations.

L'IC est un syndrome clinique dans lequel le cœur est incapable d'assurer un débit sanguin suffisant pour répondre aux besoins métaboliques de l'organisme, ou ne peut le faire qu'au prix d'une pression de remplissage excessive. Elle résulte souvent de troubles structurels ou fonctionnels du myocarde qui altèrent le remplissage ventriculaire (dysfonction diastolique) et/ou l'éjection du sang (dysfonction systolique).
Ses signes cliniques sont une dyspnée à l'effort puis au repos dans les formes avancées, une asthénie, une prise de poids, des œdèmes périphériques, une toux sèche ou productive, parfois nocturne, surtout dans l'IC gauche, une tuméfaction douloureuse et une hépatomégalie dans l'IC droite, une oligurie par rétention hydrosodée, parfois une tachycardie ou une arythmie en cas de fibrillation auriculaire associée.

On distingue :
- l'IC à fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) réduite (HFrEF) : FEVG < 40 % ;
- l'IC à FEVG modérément réduite (HFmrEF)  : 40-49 % ;
- l'IC à FEVG préservée (HFpEF)  : ≥ 50 %, associée à des signes de surcharge et des anomalies de remplissage.

L'examen clinique peut objectiver la dyspnée, la prise de poids, les œdèmes, une orthopnée. On recherchera des crépitants, un souffle valvulaire, une tachycardie, une arythmie. Toute suspicion d'IC justifie une orientation rapide.

Il existe des biomarqueurs spécifiques. Ainsi, un BNP ≥ 100 pg/ml ou un NT-proBNP ≥ 300 pg/ml justifie une échocardiographie. Une valeur normale exclut une IC.

Les examens à réaliser en première intention sont : ECG, bilan biologique (fonction rénale, ionogramme, NFS, TSH), radiographie thoracique, échocardiographie. Les étiologies à rechercher sont : une cardiopathie ischémique (coronarographie si suspicion), une valvulopathie, une HTA, une FA, une myocardite, une cardiomyopathie, une cause toxique (alcool, chimiothérapie).

La prise en charge doit être effectuée en réseau pluridisciplinaire (cardiologue, médecin traitant, IDE). Le médecin généraliste initie ou poursuit une éducation thérapeutique personnalisée, souvent en lien avec des infirmiers ou des structures spécialisées. Cette éducation thérapeutique comporte :
- explication de la maladie (nature, pronostic, rôle des traitements) ;
- apprentissage de l'autosurveillance (poids quotidien, reconnaissance des signes d'alerte) ;
- conseils hygiéno-diététiques (restriction sodée à < 6 g/j, activité physique adaptée, arrêt du tabac, gestion du stress) ;
- adhésion au traitement (compréhension, observance, gestion des effets secondaires).
Il existe des programmes structurés. Ainsi, Prado Insuffisance cardiaque permet un accompagnement à domicile post-hospitalisation. Des maisons de santé pluriprofessionnelles ou CPTS avec des dispositifs d'éducation thérapeutique pour insuffisance cardiaque peuvent aussi soutenir l'action du généraliste.

En cas d'insuffisance cardiaque évoluée, diverses alternatives thérapeutiques pourront être envisagées : dispositifs d'assistance ventriculaire, défibrillateur automatique implantable, resynchronisation, transplantation cardiaque en phase terminale.