Alerte sur des "risques importants" de dépassement de l'Ondam 2025, à défaut d'un "encadrement" des dépenses de soins de ville

En raison de dépenses de soins de ville "beaucoup plus dynamiques" qu'anticipé, l'Ondam* initialement prévu pour l'année 2024 a connu un "important dépassement", souligne le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie dans un premier avis rendu ce mardi 15 avril. Et pour la même raison, l'Ondam 2025 risque de prendre le même chemin…

Selon les comptes arrêtés le 15 mars, le montant des dépenses relevant de l'Ondam 2024 s'élèverait à 256.4 milliards d'euros, soit une progression de 3.3%, légèrement inférieure à l'Ondam révisé par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2025 (256.9 milliards). "Toutefois, et c’est là le principal, les dépenses de l’Ondam ont progressé de 1,5 Md€ de plus que dans la loi de financement pour 2024, ce qui induit un dépassement de 0,6% de l’objectif initial", pointe le Comité d'alerte. Or, ce dépassement est "pour l’essentiel attribuable à la progression courante des dépenses (soit 1,3 Md€), et non à des événements exceptionnels". 

Les indemnités journalières en hausse de 8%

En cause, l'augmentation plus importante que prévue des dépenses de soins de ville : +4,1%, "ce qui traduit un dépassement de 1,5 Md€ par rapport à la prévision initiale". Les postes de dépenses les plus dynamiques ont été les dépenses hors prestations, principalement composées de prises en charge de cotisations en faveur d’une partie des professionnels de santé (+8,3% contre +3,0% dans la prévision sous-jacente à la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2024), les indemnités journalières (+8,0% contre +4,8%), les dispositifs médicaux (+5,7% contre +4,3%), les honoraires paramédicaux (+5,7% contre +5,5%) et les honoraires de médecins spécialistes (+4,6% contre +3,1%) bien que cette dernière augmentation a été compensée par une "moindre progression" des honoraires des généralistes et une "diminution plus forte qu'anticipé" des honoraires des chirurgiens-dentistes.

Les produits de santé ont été à l’origine de plus d’un tiers de la croissance des dépenses du sous-objectif des soins de ville (35,7%) et les indemnités journalières de plus d’un quart (26,1%). Pour les médicaments, le comité d'alerte souligne un "effet structure" avec un "déplacement de la consommation vers des médicaments en moyenne plus onéreux" ; pour les IJ, en revanche, l'augmentation des dépenses est "principalement attribuable à la hausse du nombre de jours d’arrêt de travail indemnisés".

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2025 a fixé à 265,9 Md€ le montant des dépenses relevant de l’Ondam pour cette même année, soit une progression de 3,4% : +2.8% pour les soins de ville, +3.8% pour l'hôpital. La cible de dépenses intègre 6,2 Md€ de mesures nouvelles, dont 1 milliard pour les mesures de la convention médicale, et 4,3 Md€ d'euros d'économies, dont 2.9 milliards sur les soins de ville et 1.8 milliard pour les établissements de santé.

Deux risques majeurs

Le Comité d'alerte identifie deux risques majeurs pesant sur l'Ondam 2025. Il appelle d'abord à une "vigilance renforcée sur l'évolution en 2025 des dépenses de soins de ville". "A défaut d'un encadrement effectif" de ces dépenses, il alerte sur "des risques importants de dépassements de l'objectif fixé pour 2025". "S’agissant des soins de ville, le tendanciel d’évolution des dépenses intègre 900 millions d'euros d’économies au titre de la maîtrise médicalisée des dépenses et de la lutte contre les fraudes à l’assurance maladie". La réalisation de ces économies n'est que "partiellement documentée" et leur réalité n'est que "partiellement avérée", pointe l'avis.

Plus de la moitié des économies (2.2 milliards d'euros) portent sur les produits de santé. Ces dépenses ne progresseraient que de 1.8% contre 5.7% en 2024, un "effet de freinage" contraire à la croissance forte observée durant la dernière décennie. 

Enfin, les mises en réserve de financements constituées en début d'année ne portent pas sur les soins de ville. "Compte tenu de la situation financière dégradée des établissements publics de santé, il paraît exclu que les mises en réserve de financements qui leur sont destinés soient en tout ou partie définitivement gelées ou annulées afin de compenser un éventuel dépassement du sous-objectif des soins de ville".

D'ailleurs, relève encore le Comité, le déficit des établissements publics de santé est un "point de fuite majeur" de l'Ondam, qui appelle à "une action déterminée".

Un prochain avis sera rendu en juin prochain. 

*Objectif national des dépenses d'assurance maladie