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Tout savoir sur l’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle

L’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle est une forme d’anovulation chronique sans cause organique, souvent en relation avec un stress intense, une perte de poids, un exercice excessif ou la combinaison de ces différents facteurs. Des recommandations sont proposées par la Société Américaine d’Endocrinologie dans le J Clin Endocrinol Metab de mai 2017, pour mieux faire le diagnostic et traiter ces aménorrhées hypothalamiques.

Le diagnostic d’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (AHF) ne peut être porté qu’après exclusion des autres causes, anatomiques ou organiques, d’aménorrhée. L’évaluation d’une AHF se fait chez des adolescentes ou des femmes dont l’intervalle entre les règles excède 45 jours de manière persistante ou en cas d’aménorrhée > 3 mois. Lorsqu’est suspectée une AHF, l’interrogatoire doit recueillir des détails précis sur l’alimentation, les éventuels troubles de l’alimentation, l’exercice et l’entraînement à l’exercice, les attitudes psychologiques comme le perfectionnisme ou le besoin important d’approbation sociale, l’ambition et les attentes pour soi-même et les autres, les fluctuations pondérales, le sommeil, les facteurs de stress, l’humeur, les troubles des règles, les fractures et l’utilisation de drogues. Il faut aussi obtenir des renseignements sur les antécédents familiaux, en particulier sur les troubles de la reproduction et de l’alimentation.

Après exclusion de la grossesse et après un examen physique complet dont un examen gynécologique, il faut d’abord éliminer les étiologies possibles des aménorrhées organiques, en particulier obtenir un dosage de βhCG, une numération, un ionogramme, une glycémie, un bilan hépatique et un bilan inflammatoire. Sur le plan hormonal, un dosage de TSH, de T4, de prolactine, de LH, de FSH, d’estradiol et d’AMH ainsi qu’un dosage de testostérone et de SDHEA en cas d’hyperandrogénie clinique et de 17-hydroxyprogestérone en cas de suspicion d’hyperplasie congénitale des surrénales sont indiqués. Après exclusion d’une grossesse, un test au progestatif peut être proposé pour vérifier la survenue d’un saignement génital à l’arrêt du progestatif, indiquant une exposition aux estrogènes. Une IRM doit être obtenue avec des coupes sur la région hypothalamo-hypophysaire. L’examen clinique recherchera des signes d’hyper ou d’hyposécrétion des hormones hypophysaires. En cas d’aménorrhée primaire, une imagerie des voies génitales est indispensable.

Sur le plan thérapeutique, une hospitalisation est nécessaire en cas de bradycardie sévère, d’hypotension ou de troubles hydro-électrolytiques. Chez les adolescentes et chez les femmes avec aménorrhée hypothalamique, une prise en charge nutritionnelle visant à reprendre du poids est indispensable ainsi qu’un soutien psychologique, de préférence en thérapie comportementale. Si une pilule œstroprogestative contraceptive est indiquée, il faut éduquer les patientes sur le fait que le retour des règles artificielles provoqué par ce traitement peut masquer le retour de règles spontanées et que la perte osseuse peut se poursuivre, particulièrement en cas de déficit énergétique. Il est plutôt suggéré en cas d’échec d’un soutien nutritionnel et psychologique avec une absence de retour des cycles, de prescrire un traitement comportant des estrogènes transdermiques associés à des progestatifs oraux plutôt que des contraceptifs œstroprogestatifs oraux. Il est rarement nécessaire d’utiliser de la PTH recombinante, sauf en cas de DMO basse et de retard de consolidation d’une fracture. En cas de désir de grossesse, un traitement par pompe à GnRH est indiqué en première ligne. Un traitement par citrate de clomifène peut être proposé pour induire l’ovulation chez les femmes ayant des taux d’estrogènes suffisants. Cependant, l’induction de l’ovulation dans l’hypothèse d’une grossesse ne doit être envisagée, chez les femmes ayant une AHF, que lorsque l’IMC est > 18.5 kg/m2 du fait de l’augmentation des risques pour le fœtus en cas de démarrage d’une grossesse dans ces conditions nutritionnelles.

Sources : 

Gordon C.M. et al. Functional hypothalamic amenorrhea : an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2017 ; 102 : 1413-1439.

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