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Insuffisance mitrale : la chirurgie conventionnelle concurrencée

Chirurgie mini-invasive, et nouvelles techniques interventionnelles sont en cours d’évaluation.

La chirurgie avec sternotomie a longtemps été le "gold standard" pour la correction ou le remplacement de la valve mitrale en cas d’insuffisance mitrale, seconde valvulopathie par ordre de fréquence. Aujourd’hui, un nombre croissant d’équipes pratiquent une chirurgie mini-invasive vidéo-assistée, grâce à une minithoracotomie droite. Ce qui assure un retour plus rapide à la reprise d’activité et atténue les douleurs. "Cette chirurgie mini-invasive permet de réaliser des réparations valvulaires simples, des remplacements valvulaires", explique le Dr Marco Vola (Saint-Priest-en-Jarez, 42). Mais ce chirurgien insiste : "elle est très opérateur-dépendant, et nécessite une longue courbe d’apprentissage, par exemple, pas moins de 75 à 100 interventions pour le traitement du prolapsus mitral. Elle devra être utilisée avec précaution dans les lésions valvulaires mitrales sévères et étendues, notamment en cas de calcification de l’anneau mitral".

Un clip par voie percutanée

"Dans les insuffisances mitrales modérées à sévères secondaires à une insuffisance cardiaque, les recommandations de la Société européenne de cardiologie acceptent la possibilité d’utiliser une chirurgie par voie percutanée avec implantation d’un clip mitral chez les patients inopérables ou à haut risque", rappelle le Pr Patrice Guérin (CHU de Nantes). Le clip est mis en place par voie transseptale inter-auriculaire et positionné au niveau de la fuite entre les feuillets de la valve mitrale. Trois études internationales sont en cours -Coapt aux États-Unis, Reshape-HF en Europe, Mitra-FR en France (où les derniers patients viennent d’être inclus)- pour apprécier l’impact de ce traitement percutané sur la survie et/ou les hospitalisations pour insuffisance cardiaque par rapport au traitement médical seul. L’intérêt de cette technique interventionnelle dans les insuffisances mitrales secondaires à faible risque ou les insuffisances mitrales primitives n’est pas actuellement connu

Après le Tavi, le Tmvi

Au vu du succès du TAVI, des techniques de transcatheter mitral valve implantation (Tmvi) sont également expérimentées pour traiter des patients atteints d’insuffisance mitrale sévère inopérables. "Plus de 30 prothèses sont développées par les industriels", précise le Dr Éric Brochet (Hôpital Bichat, Paris). "Les résultats hémodynamiques obtenus sont satisfaisants, mais le taux de complications demeure élevé (ce notamment en raison d’un risque d’obstruction du ventricule gauche par la prothèse)."

Dernière technique employée : le néocordage. "Cette méthode, qui a déjà été utilisée chez 500 patients dans le monde, consiste à tirer grâce à un petit crochet sur les cordages de la valve mitrale pour corriger un prolapsus mitral après mini-ouverture de la paroi thoracique en position apicale", explique le Pr Jean-François Obadia (Hôpital Louis Pradel, Lyon). Après analyse de la littérature et l’avoir utilisée chez une dizaine de patients relativement jeunes et non à haut risque, ce spécialiste lyonnais admet que cette technique pourrait donner des résultats intéressants. Mais, il insiste "sur la nécessité de l’évaluer rigoureusement contre chirurgie et traitement médical comme d’ailleurs toutes les autres techniques interventionnelles ou mini-invasives, actuellement proposées".

Sources : 

27es Journées européennes de la Société française de cardiologie (Paris, 11 au 14 janvier 2017). D’après les communications de : M. Vola (Saint-Priest-en-Jarez, 42), P. Guérin (Nantes), E. Brochet (Paris), J.-F. Obadia (Lyon).

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