Endocardites infectieuses : insister sur la prévention primaire et secondaire

26/09/2023 Par Caroline Guignot
Cardio-vasculaire HTA ESC 2023
ESC 2023 - L’identification des situations à risque et l’algorithme prophylactique et thérapeutique s’affinent.

  L’endocardite infectieuse est une pathologie rare, mais qui doit rester source de préoccupation : certains groupes de populations ont un risque largement supérieur et, chez eux, la mortalité intrahospitalière reste élevée, de 20% environ. Et, son incidence augmente, du fait d’un recours plus fréquent aux outils d’imagerie diagnostique et de l’usage inapproprié d’antibiotiques favorisant le développement de souches antibiorésistantes de streptocoques oraux - premier pathogène incriminé. Aussi, les nouvelles recommandations sur ce sujet ont été accompagnées de messages forts concernant la prévention chez les personnes à risque, dont la catégorisation a été redéfinie : ceux qui sont considérés comme étant à plus haut risque sont les ceux ayant eu un épisode antérieur d'endocardite infectieuse, les porteurs de prothèses valvulaires, d’une cardiopathie congénitale (hormis certaines anomalies valvulaires isolées) ou d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche. Ces patients doivent recevoir une antibioprophylaxie lors de soins buccodentaires et un contrôle régulier. Pour ceux ayant un risque intermédiaire (stimulateur cardiaque, cardiopathie valvulaire grave, anomalies congénitales des valves notamment), l’antibioprophylaxie est décidée au cas par cas. Si la porte d’entrée principale est buccodentaire, il ne faut pas omettre les autres voies chez les sujets à haut risque : « il est maintenant recommandé que le recours à l’antibioprophylaxie soit envisagé pour les personnes devant suivre une procédure invasive diagnostique ou thérapeutique respiratoire, cutanée, gastro-intestinale, génito-urinaire ou musculosquelettique, d’après les données tirées de plusieurs registres » a précisé  Victoria Delgado (Germans Trias i Pujol Hospital, Barcelone, Espagne). Bernard Iung (Hospital Bichat-Claude Bernard - Paris, France) a par ailleurs rappelé « les risques non cardiaques encourus par les usagers de drogues intraveineuses (inoculation directe), les porteurs d’un cathéter central ou ceux sous hémodialyse ». Sur le plan thérapeutique, l’une des principales évolutions du texte découle de l’étude POET, qui en 2019, avait décrit la possibilité d'administrer les antibiotiques par voie orale après une phase initiale de traitement en intraveineuse chez un patient sur 5 : est désormais préconisé un traitement en deux phases, une première de 2 semaines par IV, combinée à une chirurgie cardiaque si nécessaire, suivie d’une seconde pouvant durer jusque 6 semaines, et faisant intervenir une antibiothérapie orale ou IV, à l’hôpital ou à domicile selon la nature de la souche incriminée et l’état clinique du patient. Les modalités et indications de la chirurgie ont également été révisées. La prévention secondaire reste également déterminante, le risque de récidive étant de 1% par an après un premier épisode. «Les patients connaissent les recommandations mais les appliquent peu et insuffisamment. Il faut donc les accompagner et répéter les messages : brossage deux fois par jour, visite chez le dentiste deux fois par an, consultation médicale en cas de fièvre inexpliquée, hygiène cutanée, le traitement des affections et plaies cutanées aigues ou chroniques » a conclu Bernard Iung.   Les autres articles du dossier : 1. Actualisation des recommandations dans l’insuffisance cardiaque : place aux gliflozines
2. Diabète : des recommandations spécifiques préconisent un nouveau score de risque
3. SCA : de l’angor à l’infarctus ST+, un continuum      

 
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