Les recommandations 2023 de l’European society of cardiology 2023 ont le mérite de clarifier la prise en charge d’une hypertension artérielle nécessairement "à tiroirs", une complexité qui est un facteur identifié d’inertie…

  "Une seule cible pour tous désormais a été établie, même si les patients ne sont pas une armée de clones", nuance le Dr Romain Boulestreau (CHU de Bordeaux). Autre facteur d’incertitude sur le bien-fondé de telle ou telle combinaison antihypertensive, toutes les études d’efficacité ont été faites avec des mesures de consultation, aucune pression cible n’ayant été définie pour l’automesure ou la Mapa, pourtant plus sûres. Et donc si à 120 mm Hg toutes les pressions coïncident, un ajustement des cibles est manifestement nécessaire entre les deux modes de mesure. Quoi qu’il en soit, plus le risque est élevé et plus le bénéfice à traiter l’est aussi, la réduction de la pression se faisant intensément tant que les effets indésirables le permettent. L’objectif de traitement doit tenir compte du fait que même pour les patients à bas risque, les organes cibles gagnent toujours à être protégés de ce risque résiduel. En résumé, moins de 140/90 mm Hg est le meilleur compromis entre la protection CV et la sécurité, la diastolique ne devant pas être abaissée en dessous de 70 et même 80 mm Hg au-delà d’un certain âge pour limiter le risque d’hypotension orthostatique.   Carré antihypertensif Sur le plan médicamenteux - en plus des conseils de vie plus saine (alimentation, activité physique, sommeil... - le traitement antihypertenseur prend la forme désormais d’un carré dont le 4e angle revient aux ß-bloquants. "Ce sont certes des médicaments très hétérogènes, sélectifs ou non, mais dotés de propriétés 'latérales' qui peuvent être utiles dans certaines situations cliniques (hyperthyroïdie, migraine, tremblement essentiel...)", décrit le Pr Atul Pathak (CH Princesse Grace à Monaco). Outre ces doubles indications, il en existe d’autres comme la fibrillation atriale ou les cardiopathies ischémiques. "La difficulté est qu’en ces temps d’innovations thérapeutiques (antagonistes de l’endotéline, ARN interférents...), les recommandations paraissent avoir toujours un train de retard", regrette le spécialiste.
  Cibler la pression systolique L’objectif de traitement reste la pression systolique uniquement ; une diastolique élevée isolée ne doit pas être traitée, excepté chez le sujet jeune dont la diastolique augmente à l’effort. "60% des patients hypertendus sont contrôlés avec 2 molécules (une combinaison fixe d’emblée), 90% avec 3", rappelle le Pr Pathak. Pour les HTA résistantes, un quatrième médicament est indiqué dont la nature est déterminée en fonction du terrain : maladie rénale concomitante, pathologie coronarienne ou fibrillation atriale (dont la première cause est l’HTA et/ou l'insuffisance cardiaque (IC)). Encore faut-il être sûr du caractère résistant de cette HTA… Elle est, en effet, “pseudorésistante“ quand il s’avère que le médicament n’est pas pris ou aléatoirement. Elle peut aussi être fausse, en raison d’un effet blouse blanche (démasqué par l’automesure ou la Mapa). 5% des HTA sont résistantes et le risque qu’elles le soient est plus grand en cas de maladie rénale chronique.   Un impact sur le pronostic Une fois ces hypothèses évacuées, l’HTA est qualifiée d’authentiquement résistante si elle n’est pas contrôlée avec trois molécules : un problème grave - et un pronostic sombre - dans la mesure où elle est associée à une augmentation des évènements morbides (IC, AVC, décès). Le diagnostic de résistance est d’ailleurs fondé sur l’atteinte prévalente des organes cibles (hypertrophie ventriculaire gauche dans 60 à 80% des cas, diminution de la réserve coronaire, du débit de filtration glomérulaire, rigidité vasculaire appréciée sur le score calcique...). "L’HTA résistante n’est pas une entité, mais un assemblage de différents phénotypes, selon l’âge, les lésions dangereuses des organes cibles, conséquences de l’HTA mais qui l’entretiennent également", observe le Pr Pierre Lantelme (Hôpital de la Croix Rousse à Lyon). Ainsi l’atteinte des organes cibles confirme le statut de l’HTA (résistante), permet d’évaluer les contributeurs de cette résistance, de préciser les objectifs thérapeutiques, et d’optimiser la prise en charge en s’attaquant aux cibles non tensionnelles (coronaires et le reste).  

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