Antithyroïdiens de synthèse dans l’hyperthyroïdie : la stratégie "block and replace" fait aussi bien que la titration de la dose à long terme

10/11/2020 Par Pr Philippe Chanson

Le traitement de première intention de l’hyperthyroïdie chez les sujets jeunes est le traitement par antithyroïdiens de synthèse (ATS) avec deux stratégies, soit la stratégie « block and replace », consistant à donner une forte dose d’ATS pour bloquer la thyroïde et que l’on associe de manière systématique à un traitement de substitution par les hormones thyroïdiennes, soit la stratégie de titration où la dose d’ATS est progressivement diminuée pour permettre d’obtenir une euthyroïdie sans avoir besoin de substituer par les hormones thyroïdiennes.

L’objectif de cette étude menée au Royaume-Uni était de vérifier si l’une ou l’autre des stratégies donnait un contrôle biologique de la fonction thyroïdienne plus stable. C’était une étude de phase 3, multicentrique, en ouvert, randomisée, qui comparait donc la stratégie block and replace avec la stratégie de titration chez des sujets jeunes (âgés de 2 à 17 ans) ayant une hyperthyroïdie et cela dans 15 centres du Royaume-Uni. Les patients étaient randomisés peu de temps après le diagnostic et traités pendant 3 ans. Le critère d’évaluation principal était le pourcentage de dosages de TSH dans les valeurs normales entre 6 mois et 3 ans. Le critère d’évaluation secondaire était le pourcentage de dosages de T4 libre dans les valeurs normales mais également la fréquence des effets secondaires et l’existence ou non d’une rémission après 4 ans. Quatre-vingt-deux enfants ou adolescents ont donc été randomisés dont 62 filles. 40 ont reçu le protocole « block and replace » et 41 la « titration de la dose ». Le pourcentage moyen de TSH dans les valeurs normales était de 60.2 % dans le groupe « block and replace » et de 63.8 % dans le groupe « titration de la dose ». La différence ajustée était de 4.3 % (IC 95 % = -7.8 à 16.4 ; p = 0.48). La proportion des T4 libres dans les valeurs normales était de 79.2 % dans le groupe « block and replace » et de 85.7 % dans le groupe « titration de la dose » avec une différence ajustée de 6.8 % (-0.2 à 15.6 ; p = 0.13). Trois patients ont eu une neutropénie, toutes dans le groupe « block and replace ». A 4 ans, 6 patients du groupe « block and replace » et 10 patients du groupe « titration de la dose » étaient en rémission. En conclusion, chez des enfants et des adolescents, cette étude randomisée montre qu’il n’y a pas d’argument pour suggérer une attitude plus que l’autre lorsque l’on prend en charge des patients jeunes avec une thyrotoxicose, du moins si l’on se base sur la stabilité biologique en termes de TSH et de T4 libre.