Insuffisance cardiaque : les antiminéralocorticoïdes s’imposent

En dehors des gliflozines, les options thérapeutiques permettant d’améliorer le pronostic des patients insuffisants cardiaques avec fraction d’éjection (FE) préservée sont rares, comparativement à celles disponibles chez les patients ayant une FE réduite. Mais les données de l’étude Finearts-HF(1) vont changer la donne : testée dans une cohorte de 6 000 patients ayant une FE préservée ou modérément altérée, la finérénone (Bayer), antagoniste non stéroïdien du récepteur des minéralocorticoïdes (ARM), a réduit la survenue du critère composite combinant la mortalité cardiovasculaire et l’aggravation de l’insuffisance cardiaque de 16 % à trente-deux mois par rapport au placebo. Cette amélioration a été retrouvée dans le sous-groupe à FE préservée.

Poolées dans une méta-analyse avec les études ayant évalué la finérénone chez des patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) et de diabète de type 2 (Fidelio-DKD, Figaro-DKD), la réduction du taux de décès cardiovasculaire n’était pas significative (rapport de risque 0,89 [0,78-1,01] ; p = 0,076). Mais c’était le cas des taux de décès toutes causes, d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque ainsi que du critère rénal composite (aggravation, complication ou décès d’origine rénale) : le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque était ainsi réduit de 17 % par rapport au placebo.

Le risque d’hyperkaliémie n’apparaissait pas un critère limitant. Aussi, la finérénone devrait s’imposer dans les pratiques. Ces résultats sont à mettre en regard du bénéfice pronostique apporté par les ARM stéroïdiens chez les patients insuffisants cardiaques à FE réduite, comme la spironolactone. Ensemble, ils soulignent l’intérêt de cibler la voie de l’aldostérone. D’ailleurs, une dernière méta-analyse qui a regroupé des études conduites avec des ARM stéroïdiens ou non stéroïdiens (spironolactone, éplérénone, finérénone) a confirmé leur capacité à réduire le risque d’événements cardiovasculaires dans l’IC, quelle que soit la valeur de la FE.

Insuffisance cardiaque liée à l’amylose cardiaque

La place des ARN interférents dans l’amylose à transthyrétine (ATT), une maladie rare, est renforcée à la suite des résultats de l’étude Helios-B(2) : le vutrisiran (Alnylam), inhibiteur de sa synthèse hépatique, a confirmé son efficacité versus placebo dans une cohorte de 655 patients adultes présentant une insuffisance cardiaque liée à une ATT héréditaire ou de type sauvage, recevant ou non le traitement de référence (tafamidis). Le critère principal d’évaluation – risque de décès toutes causes et d’événements cardiovasculaires récurrents – était globalement diminué de 28 % à quarante-deux mois. En revanche, les patients qui recevaient les deux molécules actives ne tiraient pas de bénéfice supplémentaire de l’association. Leur combinaison semble donc inutile.

1. Scott DS, et al. The New England Journal of Medicine, 1^er septembre 2024.
2. Fontana M, et al. The New England Journal of Medicine, 30 août 2024.