Le bénéfice cardiovasculaire de l’obtention d’un LDL-cholestérol très bas dépend surtout du taux initial de LDL-C

L’objectif de cette méta-analyse a donc été d’évaluer si la valeur basale du LDL-C avant traitement était ou non associée à une réduction du risque de mortalité totale et cardiovasculaire. Les données de tous les essais publiés utilisant des hypocholestérolémiants ont été recherchées et séparées en "traitement plus intensif" et "traitement moins intensif". Dans 34 essais, 136 299 patients ont reçu un traitement plus intensif et 133 989 un traitement moins intensif pour abaisser leur LDL-C. La mortalité toutes causes confondues était plus faible pour les traitements plus intensifs que pour les traitements moins intensifs (7,08% vs 7,70%, avec un rapport de taux de 0,92 [IC 95%, 0,88 à 0,96]) mais variait selon le niveau initial de LDL-C. Une baisse plus importante du LDL-C est associée à une réduction plus importante de la mortalité toutes causes confondues lorsque les taux initiaux de LDL-C sont plus élevés (variation des rapports de taux par augmentation de 0,40 g/L du LDL-C initial = 0,91 [0,86 à 0,96], P = 0,001, donnant une différence de risque absolue de -1,05 cas par 1000 personnes-années [-1,59 à -0,51]), mais seulement lorsque les niveaux de base de LDL-C étaient ≥ 1g/L (P <0,001 pour l'interaction). La mortalité cardiovasculaire était plus faible pour les traitements plus intensifs que pour les traitements moins intensifs (3,48% contre 4,07%, rapport des taux de 0,84 [0,79 à 0,89]) mais variait selon le niveau initial de LDL-C. Une diminution plus importante du taux de LDL est associée à une réduction plus importante de la mortalité cardiovasculaire quand les taux de LDL-C sont plus élevés (variation des rapports de taux par augmentation de 0,40 g/L du LDL initial de 0,86 [0,80 à 0,94]; P <0,001; donnant une différence de risque absolue de -1,0 cas par 1000 personnes-années [-1,51 à -0,45]), mais seulement lorsque les niveaux de base de LDL-C étaient ≥1 g/L (P <0,001 pour l'interaction). Les essais avec des taux de base de LDL-C ≥1,6 g/L ont eu la plus forte réduction de la mortalité toutes causes confondues (rapport des taux de 0,72 [0,62-0,84], P <0,001, 4,3 moins de décès par 1000 personnes-années). Un abaissement plus important du LDL-C était également associé à des réductions de risque de plus en plus importantes pour un taux de LDL-C initial plus élevé pour l'infarctus du myocarde, la revascularisation et les événements CV majeurs. En conclusion, une réduction plus importante du LDL-C obtenue par un traitement intensif est bien associée à une réduction plus importante du risque de mortalité totale et cardiovasculaire en comparaison d’un abaissement moins intensif mais cela dans les essais menés chez les patients dont les taux de LDL-C initiaux étaient plus élevés. En revanche, cela ne semble plus être vérifié lorsque le niveau de base de LDL-C est <1g/L, suggérant que le plus grand bénéfice du traitement hypocholestérolémiant est obtenu chez les patients ayant des taux de LDL-C de base plus élevés.