Risque lipidique : un arsenal thérapeutique enrichi, mais pas en France

Alors que les cibles lipidiques ont récemment été revues à la baisse par la Société européenne de cardiologie (moins de 1 g/l de LDL cholestérol pour les patients à risque cardiovasculaire modéré, moins de 0,7 g/l pour ceux à risque élevé, moins de 0,55 g/l pour ceux à risque très élevé), on dispose aujourd’hui de nouveaux médicaments pour prendre en charge l’hypercholestérolémie. « Malheureusement, les inhibiteurs de PCSK9* ne peuvent toujours pas être utilisés en pratique en France », regrette le Pr Atul Pathak, pharmacologue et cardiologue à la clinique Pasteur de Toulouse. « Il est probable qu’on ne verra pas non plus dans notre pays », estime cet expert, un nouvel oméga 3 synthétique à base d’acide eicosapentaenoïque (EPA), l’icosapent éthyl. Pourtant, dans l’étude Reduce-It, qui a inclus 8 179 patients diabétiques ou cardiaques conservant un taux de triglycérides élevé (135 à 499 mg/dl) sous statine, l’addition de 4 g/j de cet oméga 3 a débouché sur une réduction significative de 30 % des événements cardiovasculaires en comparaison du placebo (1). « L’effet obtenu pourrait mettre en jeu une potentielle action anti-inflammatoire et non seulement une réduction de la triglycéridémie, mécanisme d’action classique des oméga 3 », pense le Pr Pathak. La Société européenne de cardiologie admet dans ses dernières recommandations (avec un niveau IIa B) que l’administration de cet oméga 3 peut être envisagée chez les patients à haut risque cardiovasculaire conservant une hypertriglycéridémie de 135 à 499 mg/dl sous statine. Le médicament devrait être autorisé aux États-Unis.   Utilité de doser la lipoprotéine a Une autre difficulté, pour bien prendre en charge le risque lipidique en France, est « que le dosage de la lipoprotéine a est non remboursé », ajoute le Pr Pathak.  Or, ce marqueur de risque lipidique pourrait être intéressant (comme le conseille la Société européenne de cardiologie avec un niveau de recommandation IIa C) chez des sujets avec des antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce, ou pour affiner l’évaluation du risque cardiovasculaire. Les statines n’agissent pas sur cette dyslipidémie. Mais, une étude menée chez 286 patients avec une maladie cardiovasculaire et un taux de Lp(a) d’au moins 60 mg/dl laisse penser, au vu de critères pharmacodynamiques, qu’un oligonucléotide anti-sens (AKCEA-APO(a)-LR_X) pourrait réduire le taux de Lp(a) (2). Les effets d’un autre médicament, l’inclisiran, devront être suivis, « car il pourrait révolutionner le traitement de l’hypercholestérolémie », juge le Pr Pathak. Au vu de l’étude Orion 10 présentée en novembre 2019, lors du congrès de l’American Heart Association, l’inclisiran semble aussi efficace que les anticorps monoclonaux anti-PCSK9 déjà développés pour abaisser le taux de LDL-cholestérol (- 58 % en 18 mois), tout en ne nécessitant que quelques injections par an, souligne le Pr Pathak. Ce nouvel agent, un ARN interférent, bloque pour plusieurs mois la synthèse hépatique de la protéine PCSK9, qui limite la dégradation des LDL en interagissant avec leurs récepteurs. * Proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9