ESC 2020 : l’espoir du mavacamten, dans la cardiopathie hypertrophique

Une amélioration très nette en termes de capacité fonctionnelle, de gradient sous-aortique, et de symptômes a été observée dans l’étude Explorer-HCM. Pouvant impliquer des facteurs génétiques, la cardiomyopathie hypertrophique (CMH) atteint environ une personne sur 500 et se traduit par une hypertrophie ventriculaire gauche avec contractilité excessive. Dans la forme obstructive, le passage du flux sanguin du ventricule gauche vers l’aorte peut être altéré. Les symptômes sont variables, parfois restreints, dans d’autres cas à type de dyspnée, de douleur thoracique, de palpitations, de fatigue, de syncope. Le remodelage ventriculaire gauche peut aboutir au développement d’une insuffisance cardiaque. La survenue de morts subites est possible et une arythmie peut être associée à la cardiomyopathie. Le traitement de ces CMH reposait jusqu’ici sur des médicaments non spécifiques pour soulager les symptômes, réduire le gradient sous-aortique ou traiter l’arythmie. Parfois on procède à une myectomie septale (résection par chirurgie cardiaque du muscle en excès) ou l’ablation septale à l’alcool par cathétérisme (de façon à créer un infarctus localisé à l’endroit où le muscle est épaissi), deux techniques efficaces mais invasives et nécessitant une bonne expertise. Un premier traitement spécifique Pour la première fois, un médicament, le mavacamten, cible directement les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la CMH. Il s’agit d’un inhibiteur allostérique oral de la myosine ATPase, qui empêche la formation excessive de ponts entre actine et myosine. Ce qui diminue l’hypercontractilité et la réduction de compliance ventriculaire. Après les études de...

phase 1 et 2, Pioneer et Pioneer-Ole, présentées en 2019 lors du congrès de l’ESC, une étude internationale de phase 3, Explorer-HCM, réalisée en double aveugle contre placebo chez 251 patients avec une CMH symptomatique et obstructive, vient d’aboutir à des résultats très favorables.  Après traitement de 30 semaines, 36,6 % des malades traités par mavacamten (à la dose initiale de 5 mg/j) ont en effet répondu au critère de jugement principal  contre 17,2 % de ceux du groupe placebo (p = 0,0005), a expliqué le Pr Iacopo Olivotto (Florence, Italie). Ce critère était défini par une augmentation d’au moins 1,5 mL/kg/min de la VO₂ max avec réduction d’au moins 1 du score de la classe Nyha ou d’un accroissement d’au moins 3 mL/kg/min de la VO₂ max sans modification de la classe Nyha.  Une réduction significative du gradient sous-aortique a également été constatée sous et 50 % de patients sont devenus asymptomatiques contre 21 % sous placebo. Le profil de tolérance du mavacamten a été comparable à celui noté dans le groupe placebo. Mais, l’étude est de courte durée. Un autre essai Mava-LTE est en cours pour évaluer le profil d’efficacité et de sécurité à 5 ans du mavacamten. Il faudra déterminer si ce médicament, apparemment très actif, doit être proposé précocement au cours de l’évolution de la CMH, et savoir s’il peut diminuer le recours à des gestes invasifs. Ce dernier point fait l’objet de l’essai Valor-HCM.