FMC : 10 points clésSyndrome coronarien chronique : reconnaître les symptômes évocateurs

La douleur thoracique d’effort reste la présentation classique, mais une dyspnée ou une baisse de capacité à l’effort peuvent être des équivalents angineux. L’interrogatoire précise le caractère des symptômes, leur seuil de déclenchement et leur évolution. Une douleur thoracique au repos, prolongée ou associée à une instabilité hémodynamique, doit faire rechercher en urgence un SCA. L’évaluation initiale associe examen clinique, ECG de repos et bilan biologique, notamment lipidique, glycémique et rénal. L’échocardiographie transthoracique recherche une dysfonction ventriculaire gauche, une anomalie segmentaire ou une autre cause cardiaque aux symptômes.

La probabilité clinique de maladie coronarienne obstructive doit être estimée à l’aide d’un modèle de risque pondéré par les facteurs de risque, intégrant âge, sexe, symptômes et facteurs de risque cardiovasculaire. Si elle est très faible (≤ 5 %), l’absence d’exploration complémentaire peut être envisagée. Pour une probabilité faible à modérée, le score calcique coronarien peut aider à reclasser certains patients.

Chez les patients symptomatiques dont la probabilité prétest dépasse 5 %, un examen d’imagerie non invasive est recommandé en première intention. L’angioscanner coronarien est privilégié lorsque la probabilité est faible ou modérée et que l’on souhaite exclure une maladie obstructive. L’échographie de stress, la scintigraphie, la TEP ou l’IRM de stress sont particulièrement utiles lorsque la probabilité est modérée ou élevée, ou pour quantifier l’ischémie. Le choix dépend aussi des caractéristiques du patient et de l’expertise locale.

La coronarographie est indiquée lorsque la probabilité de maladie obstructive est très élevée, que les symptômes persistent malgré un traitement médical bien conduit, qu’un angor survient à faible niveau d’effort ou que des éléments suggèrent un risque élevé. Les sténoses coronariennes intermédiaires seront évaluées par une mesure fonctionnelle invasive (FFR ou iFR) avant de décider d’une revascularisation.

L’absence de sténose épicardique obstructive n’exclut pas une origine coronarienne des symptômes. Une dysfonction microvasculaire ou un vasospasme peuvent provoquer un angor ou une ischémie. En l’absence de sténose coronarienne épicardique, si les symptômes persistent malgré le traitement, des tests fonctionnels coronariens invasifs sont recommandés pour identifier le mécanisme et guider le traitement.

La modification du mode de vie et le contrôle des facteurs de risque sont indispensables : arrêt du tabac, activité physique régulière adaptée, alimentation de type méditerranéen, gestion du poids, de la pression artérielle et du diabète. Une statine à dose maximale tolérée est généralement indiquée, avec ajout d’ézétimibe puis d’un autre hypolipémiant si nécessaire, pour atteindre un LDL-cholestérol inférieur à 0,55 g/l (< 1,4 mmol/l) et une réduction d’au moins 50 % par rapport à la valeur initiale.

Un traitement antiagrégant au long cours est recommandé en prévention secondaire, notamment après infarctus du myocarde ou revascularisation. L’aspirine à faible dose est le choix habituel, mais le clopidogrel constitue une alternative possible. L’aspirine est également recommandée en présence d’une maladie coronarienne obstructive significative même sans antécédent d’infarctus ou de revascularisation. Après angioplastie, la durée de la double anti-agrégation plaquettaire est de six mois dans le cas standard, et sera adaptée en fonction des risques ischémique et hémorragique.

La revascularisation est discutée pour les symptômes persistants malgré un traitement médical optimisé et pour certaines anatomies ou situations à haut risque, afin d’améliorer le pronostic.